RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl.Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang – Kuningan 45591

Telp. (0232) 878560 e-mail : rs_mitrahusada2018@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

NOMOR : /SK/DIR-RSMH/ /2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DI RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT M KTRA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan keselamatan pasien ,perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis ;
b. bahwa Komite Medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi
dan prilaku staf medis di Rumah Sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud dalam point (a) dan (b)
diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Husada
tentang pembentukan Komite Medik;

Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang –undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran .
4.Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Audit Medis.
5. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Peraturan
Internal Staf Medis di Rumah Sakit.
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 147/MENKRES/PER/I/2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit
7. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
775/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaran Komite Medik di Rumah
Sakit.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA HUSADA TENTANG

PENEMPATAN SURAT PENUGASAN KELINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DI RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

KESATU : Menetapkan Saudara

Nama : Susi Fauziah
Kualifikasi : perawat
Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di Rumah
Sakit Mitra Husada.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakn kegiatan Profesinya dilingkungan Rumah Sakit Mitra Husada,
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat di kurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medik dan Sub Komite Kredensial
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
denag 3 tahun dari tanggal diterbitnya SK ini dan tidak boleh melebihi masa
berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Kuningan
Pada Tanggal :5 Agustus 2022
DIREKTUR RS MITRA HUSADA

BINA LAURINGGA ANDORA

 Lampiran
Keputusan Direktur RS Mitra Husada
Nomor :
Tentang Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama : Susi Fauziah

Lulusan : Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Indramayu
Tahun Lulusan : 2006

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Mengelola pemeriksaan tanda-tanda vital
2 Melakukan tindakan kegawatdaruratan dalam rangka penyelamatan apsien
3 Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan kelancaran
jalan nafas
4 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen
5 Mengelola asuhan keperawatan dengan amsalah tuberkolosisi
6 Mengelola asuhan kpereawatan dalam pemenuhan kebutuhan sirkulasi darah
7 Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan sushu tubuh
8 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan elektrolit
9 Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat secara aman
dan tepat
10 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemberian tranfusi darah secara aman
11 Mengelola asuhan keperawatan terapi intravena melalui kolaborasi tim medis
dalam menentukan jenis terapinya
12 Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya pemeliharaan akses inserasi
kateter periferal dan sentral
13 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah kardiovaskular
14 Mengelola asuhan keperawatan masalah syok
15 Melakukan pemantawan parameter hemodinamik kepada pasien yang
terpasang monitoring invasif hemodinamik
16 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah edema serbral
17 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah intra kranial
18 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan metabolik
19 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah hiperglikemi dan hipoglikemi
20 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah kanker
21 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah persepsi, sensori, visual dan
uditori
22 Mengelola asuhan keperawatan perioperatif
23 Mengelola kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan perawatan
24 Mengelola asuhan keperawatan pre,intra post anastesi
25 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah reaksi anafilaksis
26 Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi masalah nyeri
27 Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankn keutuhan
(intergritas) kulit
28 Mengelola asuhan keperawatan luka
29 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah konstifasi
30 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah diare
31 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi peroral
32 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral
33 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan eleiminasi urine
34 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal
35 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan mobilisasi
36 Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan istirahat
dan tidur
37 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah stres
38 Mengelola asuhan keperawatan pencegahan terhadap kekerasan
39 Mengelola asuhan keperawatan pencegahan bunuh diri
40 Mengelola asuhan keperawatan upaya peningkatan konsep diri
41 Mengelola asuhan keperawatan untuk menstimulasi pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan anak
42 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan bayi dan balita
43 Mengelola asuhan keperawatan martenintas dan kesehatan permpuan
44 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan imun
45 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah HIV/AIDS
46 Mengelola asuhan keperawatan dengan prinsif keselamatan paien
47 Mengelola upaya pencegahan yang menghancam kondisi keselamatan dan
keamanan melalui langkah-langkah percaution/kewaspadaan yang tepat
48 Mengelola program pengendalian infeksi nosokokimal
49 Mengelola asuhan keperawatan dalan pemenuhan kebutuhan kebersuhan
lingkungan klien dan peralatan
50 Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
51 Mengelola asuhan keperawatan untuk mempersiapkan klien dalam prosedur
diagnostik dan penatalaksanaanya
52 Mengelola asuhan keperawatan dengan menggunakan teknologi informasi
secara efektif dan tepat
53 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah dimensia
54 Mengelola asuhan keperawatan dengan memberdayakn potensi klien dan
lingkungan (terapi modalitas keperawatan)
55 Mengelola asuhan keperawatan pada masalah sosial, kultural dan spiritual
56 Mengelola penerimaan klien baru untuk memfasilitasi kesinambungan
pelayanan/asuhan
57 Mengelola asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan khusus
58 Mengelola asuhan keperawatan pada kelompok khusus (kesehatan
sekolah,kesehatan kerja, lansia, lembaga pemasyarakatan,dll)
59 Mengelola asuhan kesehatan di fasilitas pelayanan /asuhan keperawatan (home
care ,nursing home/residental herat care ), fasilitas pelayanan /asuhan
 kesehatan bergerak
60 Mengelola asuhan keperawatan dalam menghadapi proses berduka
61 Mengelola asuhan keperawatan menjelang dan ssesudah kematian
62 Mengelola pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
63 Mengelola asuhan keperawatan melalui upaya promosi dan prevensi
(primer,skunder dan tersier)
64 Mengelola suveillance untuk kepentingan asuhan keperawatan
65 Melakukan imunisasi sesuai program pemerintah
66 Melakukan penggunaan alat kontrasepsi sesuai program pemerintah

Direktur RS Mitra Husada

Dr.Bina Lauringga Andora

Bagian I
 Kewenangan Klinis (clinical Privilege)

Ketegori Kewenanagan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelaynan keperawatan di
Rumah Sakit Mitra Husada berdasrkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

N0 Rincian Kewenanagan Diminta Rekomendasi

Klinis
1 Mengelola tanda-tanda
vital
2 Melakukan tindakan
kegawat daruratan
dalam rangka
penyelamatan jiwa
3 Menglola asuhan
keperawtan dalam
upaya mempertahankan
kelancaran jalan napas
4 Menelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
oksigen
5 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah tuberkolosis
6 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan sirkulasi
darah
7 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
upaya mempertahankan
suhu tubuh
8 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
9 Melakukan kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian obat
secara aman dan tepat
10 Mengelola asuhan
keperawtan dalam
pemberian tranfusi
darah secara aman
1 Mengelola asuhan
keperawatan terapi
intravena melalui
kolaborasi tim medis
dalam menentukan jenis
terapinya
12 Mengelola suhan
keperawatan dalam
upaya pemeliharaan
akses insersi kateter
periferial dan sentral
13 Mengelola asuhan
keoerawatan dengan
masalah kardiovaskuler
14 Mengelola asuhan
keperawatan masalah
syok
15 Melakukan
pemantawan parameter
hemodinamik kepada
pasien yang terpasang
monitoring invasif
 hepodinamik
16 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah edema serebral
17 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
maslah tekanan intra
karnial
18 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah kesehatan
metabolik
19 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah hiperglikemi
dan hipoglikemi
20 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah kanker
21 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah
persepsi,sensori, visual
dan auditrori
22 Mengelola asuhan
keperawatan
perioperatif
23 Mengelola kesiapan
tempat tidur sesuai
kebutuhan perawatan
24 Mengelola asuhan
keperawatan pre, intra
dan post anastesi
25 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah reaksi
anafilaksis
26 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
upaya mengatasi
masalah nyeri
27 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
upaya mempertahankan
keutuhan (intergitras)
kulit
28 Mengelola asuhan
keperawatan luka
29 Mengelola asuhan
keperawatan idengan
masalah konstifasi
30 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
maslah diare
31 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
nutrisi peroral
32 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
nutrisi enteral
33 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
Eleminasi urine
34 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
Eleminasi fekal
35 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan mobilisasi
36 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
upaya pemenuhan
kebutuhan Istirahat dan
tidur
37 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah stres
38 Mengelola asuhan
keperawatan
pencegahan terhadap
kekerasan
39 Mengelola asuhan
keperawatan
pencegahan bunuh diri
40 Mengelola asuhan
keperawatan upaya
peningkatan konsep diri
41 Mengelola asuhan
keperawatan untuk
menstimulasi
pertumbuhan
perkembangan bayi dan
anak
42 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah kesehatan bayi
 dan anak
43 Mengelola asuhan
keperawatan maternitas
dan kesehatan
permpuan
44 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah kesehatan
imun
45 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah HIV/AIDS
46 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
prinsif keselamatan
pasien
47 Mengelola upaya
pencegahan yang
mengancam kondisi
keselamatan dan
keamanan langkah-
langkah precaution
/kewaspadaan yang
tepat
48 Mengelola program
pengendalian infeksi
nosokominal
49 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
kebersihan lingkungan
klien dan perawatan
50 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
 pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
51 Mengelola asuhan
keperawatan untuk
mempersiapkan pasien
dalam prosedur
diagnostik dan
penatalaksanaanya
52 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
menggunakan teknologi
informasi secara efektif
dan tepat
53 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah dimensia
54 Mengelola tindakan
keperawatan
komplementer
55 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
memberdayakan
potensi klien dan
lingkuan (terapi
modalitas keoerawatan)
56 Mengelola asuhan
keperawatan pada
masalah sosial,
kultural,dan speritual
57 Mengelola penerimaan
klien baru untuk
mempalitasi
kesinambungan
pelayanan /asuhan
58 Mengelola asuhan
keperawatan dengan
masalah kebutuhan
khusus
59 Mengelola asuhan
keperawatan pada
kelompok khsusu
(kesehatan
sekolah,kesehatan
kerja,lanisa, lembaga
pemesyarakatan
60 Mengelola masalah
kesehatan difasilitas
pelayanan/asuhan
keperawatan (home
care, nursing home ,
residental healt care),
fasilitas
kesehatan/asuhan
kesehatan bergerak
61 Mengelola asuhan
keperawatan dalam
menghadapi proses
berduka
62 Mengelola asuhan
keperawatan menjelang
dan sesudah kematian
63 Mengelola pendidikan
kesehatan sesuai
kebutuhan
64 Mengelola asuhan
keperawatan melalui
upaya promosi
(primer,skunder,dan
 tersier)

Bagian II
Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Datar Mitra Bestari

no Nama spesialisasis Tanda
tangan
1 Diding
Wahyudin,S.Kep.Ners
2

Bagian III
Komite Keperawatan dan Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak

disetujui

Tanggal :
 Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Diding Wahyudin,S.Kep.Ners Diding Wahyudin,S.Kep.Ners

Kuningan , 6 Agustus 2022

Nomor :

Perihal : Balasan surat penigasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas
Kepada YTH,

Ketua Komite Keperawatan

Di Tempat

Dengan Hormat

Mengenai permohonan Susi Fauziah, A.Md.Kep ,sebagai bidan yang bekerja untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit Mitra Husada, setelah kami mengevaluasi kompetensi ,prilaku etis, dan
pelengka[amn berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan rincian kewenangan klinis sebagai bidan dengan alasan:

1. Telah memenuhi persyaratan untuk melakukan pelayanan medis dalam kompetensi

bidan
2. Telah terdaftar pada Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia sebagai bidan yang sah.
3. Telah teregistrasi yang dibuktikan dengan Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku
4. Telah diberikan izin oleh Bupati Kuningan melalui Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

Diding Wahuyudin ,S.Kep.Ners

Kuningan, Agustus 2022

Nomor :
Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : Permohonan Kredensial Staf Medis

Kepada Yth.
 Diding Wahyudin,S.Kep.Ners
Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Mitra Husada
Ditempat

Dengan Hormat
Menindaklanjutin surat permohonan pengesahan klinis dan rincian kewenangan klinis atas nama
Susi Fauziah ,A.Md.Kep, sebagi Bidan yang bekerja untuk menjadi staf medis Rumah sakit
Mitra Husada, maka saya memohon kepada Komite keperawatan untuk melakuakn proses
kredensial terhadap pemohon sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang bderlaku di Rumah
Sakit Mitra Husada.
Demikan surat permohonan ini saya sampaikan ,atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur

dr.Bina Lauringga Andora

Kuningan , Agustus 2022

Nomor :
Perihal : Kredensil Perawat
Lamporan : 1 (satu) Berkas
Di Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan proses Kredensial yang sedang dilakukan oleh Komite Keperawatan di Rumah Sakit
Mitra Husada terhadap staf medis fungsional yang bernama Susi Fauziah , A.Md.kep , maka
dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat melakukan penilaian terhadap
kewenangan klinis staf medis kami pada :

Hari/Tanggal : 6 Agustus 2022

Waktu : 08.00-10.00 WIB
Tempat : Aula RS Mitra Husada

Demikian peromohonan ini kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kaish.

Hormat kami,
Ketua Komite Keperawatan

Diding Wahyudin, S.Kep.Ners

Kepada
Yth .Direktur Rumah Sakit Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat
 Saya yang bertanda tangan disini Susi Fauziah, A.Md.Kep mengajukan permohonan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Mitra Husada
Berikut saya lampirkan bderkas-berkas yang dajukan sebagai bahan pertimbangan .
Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Kuningan ,6 Agustsus 2022

Hormat saya,

Susi Fauziah, A.md.Kep

Keterangan :
 Coret yang dianggap tidak perlu
 Berkas yang dilampirkan
1. Fotokopi STR
2. Fotokopi Ijazah
3. Rincian Kewenangan Klinis

Nomor : /DIR-RSMH/VIII/2022
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada
Yth .Direktur Rumah Sakit Mitra Husada
Di Tempat

SURAT REKOMENDASI
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat ,menindak lanjuti permohonan Kredensial atas nama

Nama : Susi Fauziah,A.Md.Kep

Kualifikasi : Perawat

Komite Medik melalui Sub Komite Kredensila dengan ini memberikan Rekomendasi untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinis kepada yang namanya tersebut diatas , sesuai dengan jenjang
kompetensinya .
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil Rekomendasi dari Team Kredensial Sub
Komite kredensial dan Komite Nakes lain Rumah sakit Mitra Husada.
Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan , atas perhatian Ibu Direktur kami ucapkan
terima kasih.

Kuningan ,06 Agustsu 2022

Ketua Komite Keperawatan

Diding Wahyudin ,S.Kep.Ners