SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orangtua :
Ayah :
Ibu :
Alamat :
Pekerjaan Ayah :
No Hp :
Pekerjaan Ibu :
No HP :

Saya selaku orangtua dari siswa :

Nama :
Kelas :
TTL :
No HP :

Menyatakan kesediannya untuk mengijinkan putra/putri kami melanjutkan kuliah di PTN melalui
jalur SNMPTN & jalur SPAN-PTKIN setelah lulus kelas XII. Dan kami bersedia & siap untuk membiayai
kuliah & biaya hidup selama perkuliahan sampai selasai. Dan kami juga bersedia menerima konsekwensi
dari pihak sekolah jika putra/putri kami lolos di jalur SNMPTN, jalur SPAN-PTKIN namun tidak jadi kami
ambil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tegal,…………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………… )