PANDUAN UMUM

PROGRAM HOLISTIK PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN

DESA (PHP2D) FAKULTAS TEKNIK

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 Pendidikan nasional berfungsi mengembangkan kemampuan dan membentuk watak
sesuai dengan Undang-Undang Dasar 1945 serta peradaban bangsa yang bermartabat dalam
rangka mencerdaskan kehidupan bangsa. Salah satu misi pendidikan nasional adalah
memberdayakan peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan berdasarkan
prinsip otonomi dalam konteks Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta untuk
meningkatkan keprofesionalan dan akuntabilitas lembaga pendidikan sebagai pusat
pembudayaan ilmu pengetahuan, keterampilan, pengalaman, sikap, dan nilai berdasarkan
standar nasional dan atau global.

Mahasiswa merupakan luaran dari sistem pendidikan nasional yang akan menjadi
penggerak bangsa di masa depan. Oleh karena itu, salah satu indikator kemajuan suatu
bangsa dapat diukur dari kualitas mahasiswanya saat ini. Mahasiswa yang berkualitas adalah
mahasiswa yang memiliki multi kecerdasan, kecerdasan intelektual, emosional, spiritual dan
sosial. Oleh karena itu, proses pembelajaran perguruan tinggi harus mampu mengembangkan
soft skills dan hard skills mahasiswa serta mampu membangkitkan, menumbuhkan, dan
mengembangkan berbagai dimensi kecerdasan tersebut. Soft skills mahasiswa dapat
dikembangkan melalui berbagai program, salah satunya melalui pembinaan dan
pemberdayaan masyarakat. Sehubungan dengan itu Fakultas Teknik Universitas Tanjungpura
memberi kesempatan kepada para mahasiswa untuk dapat terlibat dalam pembangunan
daerah melalui PHP2D Fakultas Teknik.

Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat
setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang
diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

PHP2D adalah kegiatan pembinaan dan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan

oleh mahasiswa melalui penelitian yang dilakukan secara langsung dapat diaplikasikan
kepada masyarakat melalui desa. Program ini diharapkan mampu menumbuhkan rasa peduli
dan berkontribusi kepada masyarakat di desa agar terbangun desa binaan yang aktif, mandiri,
berwirausaha, dan sejahtera. Di sisi lain, masyarakat desa diharapkan mampu menemukan
dan mengembangkan potensi yang sudah ada untuk diwujudkan menjadi kegiatan nyata atau
mengembangkan kegiatan yang telah dirintis masyarakat menjadi lebih berkembang dan
bermanfaat sehingga dapat mewujudkan ketahanan nasional di wilayah Republik Indonesia.
MISI, TEMA DAN TUJUAN

1. Misi

Misi penyelenggaraan PHP2D adalah:

a. Menerapkan karakter positif, empati, peduli, ulet, kreatif, bertanggung jawab

melalui organisasi mahasiswa.

b. Menemukan atau mengembangkan potensi desa untuk pembinaan dan

pemberdayaan masyarakat.

c. Membangun kerjasama yang baik antara organisasi mahasiswa, perguruan

tinggi, pemerintah daerah, swasta dan masyarakat.

d. Membangun kemandirian masyarakat dan berkelanjutan.

e. Mengembangkan kegiatan kemahasiswaan di desa yang dapat

direkomendasikan sebagai konversi mata kuliah.

2. Tema

“Terwujudnya mahasiswa yang berdaya saing melalui kolaborasi dalam

pengembangan masyarakat desa di Era Industri 4.0”

3. Tujuan

Terbukanya kesempatan mahasiswa untuk berperan aktif dalam pembangunan,

melalui program pengabdian kepada masyarakat yaitu:

a. Membantu mengatasi permasalahan di desa dengan berbagai aspek melalui

upaya peningkatan kesadaran/sikap, wawasan/pengetahuan dan keterampilan.

b. Menerapkan konsep pembinaan dan pemberdayaan masyarakat melalui

inovasi teknologi yang dilaksanakan dalam tim kerja yang bersifat
multidisipliner dan kolaboratif;

c. Membangun kemitraan dengan stakeholder terkait dalam mewujudkan

program.

d. Menjadikan lokasi PHP2D sebagai desa binaan kampus yang berkelanjutan.

 e. Menjadi sarana rekomendasi kepada perguruan tinggi untuk kegiatan PHP2D
dikonversi sebagai mata kuliah.

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup PHP2D antara lain: 1) Pengentasan Kemiskinan, 2) Pendidikan, 3)

Ketahanan dan Keamanan Pangan, 4) Energi Baru dan Terbarukan, 5) Mitigasi Bencana, 6)
Industri Kreatif, 7) Lingkungan dan Keanekaragaman Hayati, 8) Budaya dan Seni, dan 9)
Pariwisata. Kegiatan yang diusulkan harus bersifat strategis dan berkelanjutan berdasarkan
potensi dan identifikasi masalah masyarakat serta memiliki roadmap yang jelas yang
menggambarkan partisipasi masyarakat, perguruan tinggi, pemerintah daerah, dunia
usaha/industri. Lokasi sasaran kegiatan PHP2D adalah desa Sungai Itik, desa Jeruju Besar,
dan desa Sungai Kupah Kecamatan Sungai Kakap, Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat.

PENGUSUL

Pengusul Program PHP2D Fakultas Teknik adalah kelompok mahasiswa aktif pada
program pendidikan sarjana di Fakultas Teknik Universitas Tanjungpura yang tergabung di
dalam kelompok yang berisikan 10 orang. Proposal yang diusulkan wajib berisikan minimal
5 orang anggota yang berasal dari satu program studi yang sama dengan ketua di lingkungan
Fakultas Teknik Universitas Tanjungpura. Sedangkan 5 orang lainnya dapat merupakan
gabungan dari mahasiswa di jurusan lain di lingkungan Fakultas Teknik.

Kelompok pengusul akan diutamakan bagi mahasiswa penerima bantuan UKT pada
semester Genap 2020/2021. Ketua tim pengusul diutamakan mahasiswa yang sudah
mengambil Tugas Akhir pada semester Genap 2020/2021. Rencana kegiatan yang dibuat
harus telah disetujui oleh Dosen Pembimbing yang ditentukan oleh kelompok pengusul yang
dibuktikan dengan lembar pengesahan yang telah ditandatangani dosen bersangkutan.
KRITERIA PENILAIAN USULAN KEGIATAN

Penilaian proposal dilakukan dalam 2 (dua) tahap, yaitu:

1. Tahap Seleksi Administrasi Penilaian dilakukan untuk memverifikasi kelengkapan

dokumen proposal.

2. Tahap Seleksi Substansi Penilaian dilakukan untuk menilai isi proposal berdasarkan
penilaian dari tim reviewer PHP2D.

Penilaian tahap proposal akan dilakukan berdasarkan kepada delapan poin utama
dalam usulan usaha mahasiswa sebagai berikut:

No Kriteria Bobot

1 Perumusan masalah 15

2 Ketepatan solusi 10

3 Ketepatan masyarakat mitra 15

4 Nilai tambah untuk masyarakat mitra 10

5 Rencana keberlanjutan program 20

6 Kemanfaatan 10

7 Penjadwalan Kegiatan dan Personalia 10

8 Perumusan masalah 10

Total 100

Kemudian pada tahap kedua, setelah dilakukan evaluasi akan dilakukan penilaian
berdasarkan enam poin untuk menilai keberlangsungan kegiatan pembinaan. Adapun
poin-poin yang dimaksud sebagai berikut:

No Kriteria Bobot

1 Target luaran (kesesuaian luaran dan permasalahan) 10

2 Metode (kemutakhiran dan keberhasilan metode) 15

3 Tingkat kreativitas dan ketercapaian target luaran (permasalahan, 35

ketepatan solusi, kesesuaian jenis dan jumlah luaran, kesesuaian
 dengan catatan harian)

4 Kesesuaian pelaksanaan dan rencana tahapan berikutnya (Waktu 10

pelaksanaan, bahan dan alat serta metode yang digunakan, personalia,
biaya)

5 Kekompakan tim pelaksana dan peranan pendamping (kerjasama, 15

pembagian tugas, mengoreksi proposal, memantau pelaksanaan,
melayani konsultasi)

6 Potensi khusus (artikel ilmiah, peluang HKI, peluang komersial, 15

keberlanjutan program)

Total 100

PENDANAAN PROGRAM BINA DESA FAKULTAS TEKNIK

Pendanaan PHP2D Fakultas Teknik merupakan bantuan yang diterima peserta PHP2D
Fakultas Teknik dalam bentuk dana untuk pembinaan desa. Bagi proposal yang dinyatakan
lolos seleksi PHP2D Fakultas Teknik masing-masing akan menerima pendanaan program
PHP2D sebesar Rp. 15.000.000,00 (Sepuluh Juta Rupiah).
 PEDOMAN

PROGRAM HOLISTIK PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN

DESA (PHP2D) FAKULTAS TEKNIK

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 SISTEMATIKA PROPOSAL KEGIATAN PHP2D FAKULTAS TEKNIK

Usulan kegiatan PHP2D maksimum berjumlah 15 halaman (tidak termasuk halaman

sampul, halaman pengesahan dan lampiran) yang ditulis menggunakan Times New Roman
ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan 1 spasi dan ukuran kertas A4 serta
mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut:

HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

DAFTAR ISI

RINGKASAN

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target
luaran yang akan dicapai. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana
kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

BAB I. PENDAHULUAN

Bagian pendahuluan 1500-2000 kata yang mengungkap identitas masyarakat mitra

dan permasalahan yang dihadapi mereka serta skala prioritas penyelesaian dari masalah
tersebut. Mahasiswa dengan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni yang dipelajarinya, dapat
memberikan masukan berkaitan dengan solusi dari masalah yang dihadapi mitra. Melalui
pemikiran yang kreatif dan analisis secara kritis diharapkan memperoleh solusi yang tepat
dari permasalahan yang ada. Mahasiswa perlu mengajak diskusi dengan mitra berkaitan
dengan solusi yang ditawarkan. Dalam keadaan tertentu mahasiswa dapat secara mandiri
menentukan masalah yang dihadapi oleh mitra dan menawarkan solusi dari masalah tersebut.

BAB II . GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA

Bagian ini maksimum terdiri atas 1500-2000 kata yang berisi uraian secara umum
profil dari masyarakat mitra, terutama kondisi dan potensi wilayah dari aspek fisik, sosial,
ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. BAB ini
juga berisi hubungan antara masalah yang dihadapi dengan ruang lingkup yang telah
ditetapkan.
BAB III. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 1500-2000 kata yang menjelaskan tahapan
dan frekuensi kegiatan sesuai dengan solusi yang ditawarkan. Jenis kegiatan dapat berupa
pendampingan, pelatihan, penyuluhan, rekayasa sosial, forum konsultasi, atau kegiatan
lainnya. BAB ini juga perlu ditambahkan tentang cara menggali data potensi wilayah dari
aspek fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan.

BAB V. BIAYA DAN JADWAL PHP2D

1. Anggaran Biaya
Rekomendasi besarnya pengalokasian dan penggunaan dana PHP2D Fakultas
Teknik adalah Rp 15.000.000 masing-masing mendapatkan dana penelitian senilai 70% di
tahap pertama, kemudian setelah dilaksanakannya monitoring dan evaluasi, 30% dana akan
diberikan kepada penerima pendanaan. Pembuatan rencana anggaran harus mengikuti
komposisi minimum 80% untuk operasional dan maksimum 20% untuk administrasi. Khusus
untuk biaya perjalanan PHP2D Fakultas Teknik hendaknya dilakukan seefisien dan
seminimal mungkin (at cost).

Kesuksesan pelaksanaan umumnya dicapai jika frekuensi komunikasi dengan

masyarakat mitra dilakukan sebanyak minimal 5 (lima) kali agar dapat memberikan manfaat
bagi masyarakat. Jumlah mitra paling tidak 10 orang. Anggaran biaya dapat digunakan untuk
paket data, penyimpanan data, pembuatan buku dan subsidi kegiatan secara mandiri yang
dilakukan oleh masyarakat mitra atau kegiatan secara bersama dengan mahasiswa.

Dengan memperhatikan proses pengelolaan di atas, maka item biaya yang tidak
diperkenankan diusulkan dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) PHP2D Fakultas Teknik
adalah:

1. Honorarium untuk tim, dosen pendamping atau pihak ke-3;

2. Konsumsi untuk tim, dosen pendamping atau pihak ke-3/kelompok mitra;

3. Kertas lebih dari 2 rim, ATK sesuai kebutuhan (eceran);

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan disusun mengikuti
format Tabel Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan yang diperlukan

2 Bahan habis pakai

3 Perjalanan

4 Lain-lain

Jumlah

2. Jadwal kegiatan PHP2D

Jadwal kegiatan disesuaikan dengan Tahap Kegiatan dan dibatasi selama 3 (tiga)
bulan sampai 4 (empat) bulan. Jadwal disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana kegiatan
yang diajukan

BAB VI. PETA LOKASI

Bagian ini berisikan peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan jarak mitra
dengan Universitas Tanjungpura.

REFERENSI

Lampiran 1. Justifikasi anggaran kegiatan

Lampiran 2. Biodata ketua dan anggota tim pengusul

Lampiran 3. Susunan organisasi tim kegiatan dan pembagian tugas

Lampiran 4. Surat pernyataan ketua pelaksana

 SISTEMATIKA LAPORAN KEGIATAN PHP2D FAKULTAS TEKNIK

Laporan kegiatan PHP2D ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan
jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan 1 spasi dan ukuran kertas A4, cover warna biru teknik
serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut:

HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

DAFTAR ISI

RINGKASAN

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan luaran
yang telah dicapai. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat tentang hasil
kegiatan yang telah dilakukan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

BAB I. PENDAHULUAN

Bagian pendahuluan 1500-2000 kata yang berisi uraian identifikasi masalah dan
alternatif pemecahan masalah.

BAB II . SOLUSI PERMASALAHAN

Bagian ini maksimum terdiri atas 1500-2000 kata yang berisi uraian semua solusi
yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi secara sistematis.

BAB III. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 1500-2000 kata yang menjelaskan tahapan
atau langkah- langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi
permasalahan mitra. ada bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing
anggota tim kegiatan PHP2D.
BAB IV. HASIL YANG DICAPAI DAN POTENSI KEBERLANJUTAN

Pada bagian ini, pengusul menjelaskan Kesesuaian jenis dan jumlah luaran yang telah
dihasilkan serta persentase hasil terhadap keseluruhan target kegiatan.

BAB V. PENUTUP

kesimpulan dan saran

REFERENSI (sistem nomor)

Lampiran 1. Anggaran biaya kegiatan PHP2D yang dikeluarkan yang dilengkapi dengan
kwitansi

Lampiran 2. Biodata ketua dan anggota tim pengusul kegiatan PHP2D

Lampiran 3. Susunan organisasi tim kegiatan PHP2D dan pembagian tugas

 LAMPIRAN I: HALAMAN COVER

PROPOSAL
PROGRAM HOLISTIK PEMBINAAN DAN PEMBERDAYAAN DESA
(PHP2D) FAKULTAS TEKNIK

[ JUDUL PENELITIAN ]

DISUSUN OLEH
[ NAMA KETUA ]

[ NAMA ANGGOTA 01 ] [ NAMA ANGGOTA 05 ]

[ NAMA ANGGOTA 02 ] [ NAMA ANGGOTA 06 ]
[ NAMA ANGGOTA 03 ] [ NAMA ANGGOTA 07 ]
[ NAMA ANGGOTA 04 ] [ NAMA ANGGOTA 08 ]
[ NAMA ANGGOTA 09 ]

DOSEN PEMBIMBING
[ NAMA DOSEN PEMBIMBING ]

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 LAMPIRAN II: HALAMAN PENGESAHAN

HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM HOLISTIK PEMBINAAN DAN
PEMBERDAYAAN DESA (PHP2D)
FAKULTAS TEKNIK

Judul : ………………………………………

Ketua
a. Nama Lengkap : ………………………………………
b. NIM : ………………………………………
c. Program Studi/Fakultas : ………………………………………
d. Nomor HP/Surel : ………………………………………
e. Anggota Tim

(1) …………………………… (6) ……………………………

(2) …………………………… (7) ……………………………
(3) …………………………… (8) ……………………………
(4) …………………………… (9) ……………………………
(5) ……………………………

Biaya Total : Rp. ______________________ ,-

( Terbilang: ______________________ )

Pontianak, ________________ 2021

Mengetahui,
Dosen Pembimbing, Ketua,

________________________________ _________________________________
NIP./NIDK. ______________________ NIM. __________________________
 LAMPIRAN III: BIODATA KETUA DAN ANGGOTA

BIODATA KETUA

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PHP2D Fakultas Teknik.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 BIODATA ANGGOTA

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PHP2D Fakultas Teknik.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 BIODATA DOSEN PEMBIMBING

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Alamat Email

7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma
Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana SKS

Pengabdian
No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana SKS
Masyarakat

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PHP2D Fakultas Teknik.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pembimbing,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
LAMPIRAN IV: FORMAT JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN (CONTOH)

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Nilai (Rp)

(Rp)

1 Perlengkapan yang diperlukan

a. Suku Cadang

b. Software

c. Aplikasi

d. Kit

e. Lain-lain

SUB TOTAL

2 Bahan habis pakai

a. Bahan Kimia Lab

b. Bahan Logan/Kayu

c. Bibit Tanaman

d. Peyimpanan Data

e. Lain-lain

SUB TOTAL

3 Perjalanan

a. Perjalanan luar Kota

b. Biaya Rental/Travel pp at cost

c. Akomodasi (hari) 2 300.000

d. Uang makan Tim 2 75.000

e. Lain-lain

SUB TOTAL

4 Lain-lain

a. Sewa Server/Hosting

b. Sewa Domain

c. SSL
d. Biaya Jasa Layanan Instrumentasi

e. Biaya Jasa Perbengkelan

f. Biaya Percetakan Produk

g. Biaya Uji Coba Produk

h. Biaya Sewa Lab (Mac) termasuk 1.500.000

penggunaan alat Lab

i. Biaya Pemakaian Kuota Data

j. Biaya Pemakaian Pulsa

k. Biaya Lain-lain

SUB TOTAL

TOTAL 1+2+3+4

(Terbilang ---------------------- )
LAMPIRAN V: SUSUNAN ORGANISASI TIM KEGIATAN DAN PEMBAGIAN
TUGAS

No Nama/NIM Jurusan Bidang Alokasi Waktu Uraian

Keilmuan (Jam/Minggu) Tugas

3
 LAMPIRAN VI: SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….

Jurusan : ……………………………………….

Fakultas : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PHP2D Fakultas Teknik saya dengan

judul ……….... yang diusulkan untuk tahun anggaran ……….... adalah asli karya kami

dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan

mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Meterai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.