SURAT KETERANGAN TIDAK MENIKAH LAMPIRAN XV SURAT EDARAN BERSMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA,

DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN DIRJEN
PUOD DAN DIREKSI PT. TASPEN(PERSERO)

NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :

SURAT – KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang betanda tangan di bawah ini:

a. Nama : RIZKI WAHYUNI
b. Jabatan : Kepala Desa Kedungringin Beji

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ANIK SILVIAH
Alamat : Dusun Ngayunan Rt. 008 Rw. 002 Ds. Kedungringin
Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan

adalah janda dari Almarhum yang semasa hidupnya:

1. Nama : KAMIM, S.Pd
2. Nomor Induk Pegawai : 196610091988031011
3. Instansi : UPT Satuan Pendidikan SDN Gempol II Gempol
4. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IVb
5. Meninggal dunia/tewas pada tanggal : 04 Oktober 2022

Berdasarkan data yang ada pada kami yang bersangkutan tidak pernah menikah lagi.

Pasuruan, Oktober 2022

Kepala Desa Kedungringin
Kecamatan Beji

RIZKI WAHYUNI
NIP.