Lampiran 2

LAPORAN KEJADIAN PELANGGARAN KODE ETIK KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya sebagai kepala ruangan

melaporkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini telah melakukan
pelanggaran, yaitu:

Nama :

Tempat Bekerja :

Jenis Pelanggaran : Ringan, Sedang, Berat*)

Hari/Tanggal Kejadian :

Jam Kejadian :

Tindakan yang segera dilakukan :

Demikian laporan ini disampaikan sebagai pemberitahuan

Pulang Pisau,

Kepala Ruangan

( )

Tembusan :

1. Ketua Komite Keperawatan

2. Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
3. Perawat/bidan yang bersangkutan