Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Periksa

    Diunggah oleh

    Andrea Laurentticos
    10 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk merekam hasil pemeriksaan kesehatan pasien di Panti Wreda "Hanna" Bogor. Terdiri dari identitas pasien, status antropometri, tanda vital, metabolik, keluhan utama, tatalaksana, dan skrining untuk pasien lanjut usia meliputi katarak, demensia, depresi, dependensi, nutrisi, risiko jatuh, dan frailty.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR PERIKSA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk merekam hasil pemeriksaan kesehatan pasien di Panti Wreda "Hanna" Bogor. Terdiri dari identitas pasien, status antropometri, tanda vital, metabolik, keluhan utama, tatalaksana, dan skrining untuk pasien lanjut usia meliputi katarak, demensia, depresi, dependensi, nutrisi, risiko jatuh, dan frailty.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan2 halaman

    Formulir Periksa

    Diunggah oleh

    Andrea Laurentticos
    Formulir ini digunakan untuk merekam hasil pemeriksaan kesehatan pasien di Panti Wreda "Hanna" Bogor. Terdiri dari identitas pasien, status antropometri, tanda vital, metabolik, keluhan utama, tatalaksana, dan skrining untuk pasien lanjut usia meliputi katarak, demensia, depresi, dependensi, nutrisi, risiko jatuh, dan frailty.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN

    Bakti Sosial
    Panti Wreda “Hanna” Bogor
    Pos 1 – Identitas Pasien
    No Antrian :
    Nama :

    Usia : thn

    Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret yang tidak perlu)

    Pos 2 - Status Antropometri


    Berat badan : kg

    < 65 tahun
    Tinggi badan : m
    Lingkar pinggang : cm
    (waist)
    Lingkar panggul (hip) : cm (khusus wanita)
    Lingkar leher : cm

    Body fat percentage (crude estimate): %


    (Pria: 18-25%; Wanita: 25-31%)

    > 65 tahun
    Lingkar betis kaki kiri : cm
    Tinggi lutut kiri : cm
    Tinggi badan lansia : m

    Indeks Massa Tubuh (BMI) : kg/m2


    (<65 thn: 18,5 – 25; >65 thn: 23 – 30)
    Pos 3 - Status Tanda Vital
    Tekanan darah : / mmHg
    Laju nadi : kali/menit
    Laju napas : kali/menit
    Saturasi oksigen : %
    0
    Suhu : C
    Pos 4 - Status Metabolik
    Glukosa darah sewaktu : mg/dl
    (< 200 mg/dl)
    Asam urat : mg/dl
    (Pria < 7 ; Wanita < 6)
    Kolesterol total : mg/dl
    (<240 mg/dl)

    Pos 5 - Status Interna:


    Keluhan utama :
    dan riwayat
    penyakit

    Tatalaksana :

    Skrining (khusus >65 thn):

     Katarak ya / tidak
     Demensia (Mini Mental Status Exam) tidak / ringan / sedang / berat
     Depresi (Geriatric Depression Scale) tidak / ringan / sedang / berat
     Dependensi (Katz IADL index) mandiri/
    ketergantungan sebagian /
    ketergantungan total
     Nutrisi (Mini Nutritional Assessment) normal / risiko / malnutrisi
     Risiko Jatuh (Morse fall scale) tidak ada / rendah / tinggi
     Frailty (FRAIL score) robust / pre-frail / frail

    Konsultasi ( sudah / belum ) || Rujukan ( perlu / tidak perlu )


    *Kesediaan pasien (>65 thn) memberitahu hasil pemeriksaan kepada pengasuh /
    guardian ( bersedia / tidak bersedia )
    Verifikator,

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai