PABMS/MPK.

Ps-04-R1

JABATAN PENILAIAN DAN PENGURUSAN HARTA

MAJLIS PERBANDARAN KANGAR, PERLIS.
BORANG PERMOHONAN MENYEWA
GERAI / LOT NIAGA / MEJA JUALAN DALAM PASAR

SILA SERTAKAN DOKUMEN BERIKUT :

1. 1 KEPING GAMBAR PEMOHON ( SAIZ PASSPORT ) GAMBAR

2. 1 SALINAN KAD PENGENALAN ( SAIZ K/P )
3. 1 SALINAN PENDAFTARAN PERNIAGAAN ( SSM ) WARNA
4. LAIN-LAIN DOKUMEN (KURSUS/SEMINAR, DLL)
5. PENYATA AKAUN BANK TERKINI

BUTIRAN HARTA SEWA YANG DIPOHON :

1. NAMA GERAI / LOT NIAGA / MEJA JUALAN : …………………………………………………………………….

2. NO. GERAI / LOT NIAGA / MEJA JUALAN : ………………………………..……….

BUTIR-BUTIR PEMOHON :

1. Nama : …………………………………………………….. No. K/P : ………………………………….....................

2. Alamat Kediaman : …………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………….

3. No. Telefon Rumah : …………………………………. No. H/P : ……………………………………………………..

4. Nama Syarikat ( Jika ada ): ……………………………………………………………………………………………………

Bentuk Syarikat : Tunggal / Persendirian / Perkongsian : ………………………………………

No. Pendaftaran ; ……………………………………………………………

5. Taraf Perkahwinan : ………………………………..

6. Tempat Lahir : ………………………………………………………….

7. Jenis Perniagaan yang dicadangkan : ……………………………………………………………………….

RUJUKAN : Saudara terdekat / Pengurus Syarikat

1. Nama : ……………………………………………………………………….

2. Hubungan : ……………………………………………………………………….

3. Alamat Kediaman : …………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………...

4. No. Telefon Rumah : ……………………………… No. H/p : ……………………………………………

PENGAKUAN PEMOHON :

Saya …………………………………………………………… No.K/P ………………………………………………........

memohon untuk menyewa gerai ……………………………………… tersebut, dengan ini mengaku

bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah BENAR. Saya juga dimaklumkan bahawa

permohonan saya ini tidak akan dipertimbangkan sekiranya pihak Majlis mendapati maklumat-

maklumat yang saya berikan adalah PALSU dan tidak melengkapi seperti yang dipinta.

Tarikh : ……………………………… Yang Benar,

………………………………….
( Tandatangan Pemohon )

Nama : ………….……………………………………………….