Anda di halaman 1dari 1

No.

Peserta Ujian NPM

4210773660 240210210018
4 2 1 0 7 7 3 6 6 0

FORMULIR APLIKASI REKENING PERSEORANGAN

Nama Lengkap : SHABRINA PUTRI MAHARANI

Jenis Kelamin (L/P) :P

Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA

Tempat/Tgl Lahir : BEKASI,07-02-2004

Nama Gadis Ibu Kandung : DWI WAHARYANTI

Jenis Identitas : KTP

No Identitas : 3216074702040003

No Kartu Keluarga : 3216070804074322

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : ISLAM

Status Perkawinan : BELUM MENIKAH / MENIKAH / JANDA / DUDA (coret yang tidak perlu)

Alamat : KARTIKA WANASARI JALAN PALEM V BLOK D7 NO. 21

Nomor Rumah : 21

RT/RW : 007/031

Kelurahan : WANASARI

Kecamatan : CIBITUNG

Kota/Kab : KAB. BEKASI

Propinsi : JAWA BARAT

Telepon : 0218843019

Handphone : 089614946409

Email : shabrinaputriim@gmail.com

Tempel Fotocopy KTP

............................................2022

SHABRINA PUTRI MAHARANI

Anda mungkin juga menyukai