No Form : ………………………

LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU

UNIT PELAYANAN RUANG TINDAKAN PUSKESMAS DEPOK III

PENDEKATAN PDSA

A. PLAN

1. Identifikasi masalah di Puskesmas dapat bersumber dari hasil capaian indikator mutu sebelumnya, insiden, potensi risiko, persyaratan
akreditasi yang belum terpenuhi, dan keselamatan pasien,
2. Contoh Kasus.

Permasalahan yang terjadi/ Persyaratan yang harus dipenuhi di Unit Ruang Tindakan Puskesmas Depok III

1. Petugas Kesehatan belum semua melakukan cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan tindakan di Ruang Tindakan
2. Belum semua petugas menggunakan APD sesuai standar saat melakukan tindakan di Ruang Tindakan
3. Triase di ruang tindakan tidak dilakukan secara benar

IDENTIFIKASI MASALAH AKAR PENYEBAB MASALAH : fish U S G JUMLAH SCORE PERINGKAT

bone, pohon masalah, 5 why (5M)
BERDASARKAN MASALAH PRIORITAS
1. Petugas Kesehatan belum semua 1. Petugas terburu-buru 5 5 5 15 1
melakukan cuci tangan 6 langkah menangani pasien gawat
sebelum dan sesudah melakukan darurat sehingga lupa
tindakan di Ruang Tindakan mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan.
2. Beberapa kali petugas di RT
sering di dispo sehingga
digantikan petugas lain dari
Unit Pelayanan Umum dan
tidak sempat mencuci
tangan dan mengganti APD

1
 2. Belum semua petugas menggunakan 1. Beberapa kali petugas di RT 5 4 4 14 2
APD sesuai standar saat melakukan sering di dispo sehingga
tindakan di Ruang Tindakan digantikan petugas lain dari
Unit Pelayanan Umum dan
tidak sempat mencuci
tangan dan mengganti APD
3. Triase di ruang tindakan tidak dilakukan 1. Ukuran Ruang tindakan tidak 4 4 4 12 3
secara benar besar sehingga petugas
screening langsung meminta
pasien tidaur di bed Ruang
Tindakan
2. Jumlah pasien di ruang
tindakan tidak banyak dalam
1 waktu kedatangan
BERDASARKAN PERSYARATAN REGULASI /INM
4. Melakukan kepatuhan kebersihan tangan Persyaratan INM 5 5 5 15 1a
5. Melakukan kepatuhan penggunaan APD sesuai Persyaratan INM 5 5 5 15 1b
jenis dan level risiko.

6. Melakukan kepatuhan identifikasi pasien Persyaratan INM 5 5 5 15 1c

sebelum melakukan pemeriksaan dan tindakan

3. Identifikasi masalah prioritas yang akan diselesaikan

Permasalahan prioritas yang akan diselesaikan di tahun 2023 adalah

Setiap Petugas di Ruang Tindakan dipantau minimal 1x sebulan secara acak melakukan 6 langkah cuci tangan 5 momen tercapai >85 %

2
 4. Rencanakan RTL dan indikator prioritas unit

MASALAH AKAR PENYEBAB TUJUAN ALTERNATIF PEMECAHAN INDIKATOR TARGET PJ WAKTU

PRIORITAS MASALAH YANG AKAN PEMECAHAN MASALAH TERPILIH KEBERHASILAN
PUSKESMAS DICAPAI MASALAH
(REGULASI,
STANDAR,
SPM)
BERDASARKAN MASALAH PRIORITAS
Petugas 1. Petugas Petugas 1. Petugas saling Dilakukan Petugas >85% Ruang Jan-Des
Kesehatan belum terburu- Kesehatan di mengingatkan pemantauan secara Kesehatan di Tindakan 2023
semua buru Ruang untuk acak terhadap Ruang Tindakan (dr. Puti)
melakukan cuci menangani Tindakan melakukan 6 petugas kesehatan di melakukan 6
tangan 6 langkah pasien melakukan 6 langkah cuci Ruang Tindakan langkah cuci
sebelum dan gawat langkah cuci tangan dalam 5 melakukan 6 langkah tangan 5
sesudah darurat tangan 5 momen cuci tangan 5 momen momen tercapai
melakukan sehingga momen 2. Dilakukan >85 %
tindakan di lupa sosialisasi
Ruang Tindakan mencuci berkala oleh
tangan Tim PPI
sebelum misalnya pada
melakukan saat apel atau
tindakan. pertemuan /
2. Beberapa rapat internal
kali petugas mengenai 6
di RT sering langkah cuci
di dispo tangan 5
sehingga momen.
digantikan 3. Dilakukan
petugas lain pemantauan
dari Unit secara acak
Pelayanan terhadap
Umum dan petugas

3
 tidak kesehatan di
sempat Ruang Tindakan
mencuci melakukan 6
tangan dan langkah cuci
mengganti tangan 5
APD momen

BERDASARKAN PERSYARATAN REGULASI /INM

Melakukan Petugas cuci tangan Kebersihan 1. Melakukan survey 1. Melakukan Kebersihan > 85 % PPI
kepatuhan tetapi kadang tidak tangan kepatuhan survey tangan
kebersihan sesuai standar dilakukan kebersihan tangan. kepatuhan dilakukan
tangan WHO dengan 5 kebersihan dengan 5
indikasi dan 6 2. Melakukan tangan. indikasi dan 6
langkah pengamatan langkah
menurut terhadap petugas 2. Melakukan menurut
standar WHO saat cuci tangan pengamatan standar WHO
terhadap
petugas saat
cuci tangan
Melakukan Masih terdapat Petugas 100 % PPI
kepatuhan petugas yang belum menggunakan
penggunaan APD menggunakan APD APD sesuai
sesuai jenis dan sesuai jenis dan jenis dan
level risiko. level resiko levelnya

Melakukan 100 % KP
kepatuhan
identifikasi
pasien sebelum
melakukan
tindakan

4
 Identifikasi kegiatan/kejadian permasalahan yang menyebabkan Setiap Petugas di Ruang Tindakan dipantau minimal 1x sebulan secara acak
melakukan 6 langkah cuci tangan 5 momen tercapai >85 %

Apa kontribusi dari aspek Man Material, metode, alkes, anggaran? Mengapa hal itu bisa terjadi ?

FAKTOR AKAR MASALAH TUJUAN YANG ALTERNATIF PEMECAHAN INDIKATOR TARGET PJ WAKTU
KONTRIBUSI (5M) AKAN DICAPAI PEMECAHAN MASALAH TERPILIH KEBERHASILAN
MASALAH
Man 1. Petugas 1. Petugas 1. Petugas saling Dilakukan Petugas >85% Ruang Jan-Des
terburu-buru Kesehatan mengingatkan pemantauan secara Kesehatan di Tindakan 2023
menangani di Ruang untuk acak terhadap Ruang Tindakan (dr. Puti)
pasien gawat Tindakan melakukan 6 petugas kesehatan melakukan 6
darurat melakukan langkah cuci di Ruang Tindakan langkah cuci
sehingga 6 langkah tangan dalam melakukan 6 tangan 5 momen
lupa mencuci cuci tangan 5 momen. langkah cuci tangan tercapai >85 %
tangan 5 momen 2. Dilakukan 5 momen
sebelum sosialisasi
melakukan berkala oleh
tindakan. Tim PPI
2. Beberapa kali misalnya pada
petugas di RT saat apel atau
sering di pertemuan /
dispo rapat internal
sehingga mengenai 6
digantikan langkah cuci
petugas lain tangan 5
dari Unit momen.
Pelayanan 3. Dilakukan
Umum dan pemantauan
tidak sempat secara acak

5
 mencuci terhadap
tangan dan petugas
mengganti kesehatan di
APD Ruang
Tindakan
melakukan 6
langkah cuci
tangan 5
momen
- - - - -
Material - - -

Metode - - - - - - - -
Alkes - - - - - - - -
Anggaran - - - - - - - -

5. Tetapkan menjadi Sk kepala puskesmas tentang

Indikator Mutu Unit Ruang Tindakan Puskesmas Depok III adalah :
1. Setiap Petugas di Ruang Tindakan dipantau minimal 1x sebulan secara acak melakukan 6 langkah cuci tangan 5 momen tercapai
>85 %
2. Melakukan kepatuhan kebersihan tangan dengan 6 langkah menurut WHO
3. Melakukan kepatuhan penggunaan APD sesuai jenis dan level risiko.
4. Melakukan kepatuhan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan dan tindakan

Rencanakan Kegiatan untuk mendukung tercapainya Indikator mutu Unit pelayanan

(masukkan dalam RUK dan RPK)

IMP unit TUJUAN TARGET TAHAPAN/KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PELAKSANA PJ WAKTU BIAYA
Setiap Petugas di Petugas >85 % 1. Petugas saling mengingatkan untuk melakukan 6 Petugas PJ Ruang Jan – -

6
 Ruang Tindakan Kesehatan di langkah cuci tangan dalam 5 momen. Medis di Tindakan Des
dipantau minimal Ruang 2. Dilakukan sosialisasi berkala oleh Tim PPI Ruang 2023
1x sebulan secara Tindakan misalnya pada saat apel atau pertemuan / rapat Tindakan
acak melakukan 6 melakukan 6 internal mengenai 6 langkah cuci tangan 5 (Dokter dan
langkah cuci tangan langkah cuci momen. perawat)
5 momen tercapai tangan 5 3. Dilakukan pemantauan secara acak terhadap
>85 % momen petugas kesehatan di Ruang Tindakan melakukan
6 langkah cuci tangan 5 momen

*IMP : Indikator mutu puskesmas level unit

B. DO

UNSUR PERBAIKAN BASELINE KINERJA KINERJA PERBANDINGAN KESIMPULAN

(ISIKAN AWAL (GAMBARAN SELAMA UJI KINERJA AWAL
UNIT/PJ/KOORD PROSES COBA DENGAN KINERJA
YANG TERLIBAT PELAYANAN) HASIL UJI COBA
PERBAIKAN)

IMP Unit KEGIATAN YANG DILAKUKAN PELAKSANA PJ WAKTU HASIL PELAKSANAAN BUKTI PELAKSANAAN
(cek lis,daftar tilik,
form dll)
Pendukung

7
IMN
Melakukan 1. Mengingatkan petugas
kepatuhan untuk melakukan
kebersihan kepatuhan kebersihan
tangan tangan
2. Dilakukan survey
kepatuhan kebersihan
tangan
Melakukan 1. Mengingatkan petugas
kepatuhan untuk melakukan
penggunaan kepatuhan penggunaan
APD sesuai APD sesuai jenis dan
jenis dan resikonya
level risiko. 2. Dilakukan survey
kepatuhan penggunaan
APD sesuai jenis dan
resikonya
Melakukan
kepatuhan
identifikasi
pasien
IMP Unit
Pasien yang Petugas Medis di Ruang PJ Ruang Jan-Des 2023
dilakukan 1. Dilakukan pemantauan Tindakan (Dokter dan Tindakan
tindakan secara acak terhadap perawat)
invasive petugas kesehatan di
dengan Ruang Tindakan
diberi melakukan 6 langkah
informed cuci tangan 5 momen
consent
tercapai
100%

8
 C. CEK/ STUDY (bisa bulanan/ 3 bulanan)

IMP Unit TARGET HASIL HASIL VALIDASI ANALISIS PENYEBAB AKAR RTL
PENGUKURAN (TERCAPAI/TIDAK) MASALAH (5M)
Pendukung IMPP

Pendukung IMN
Melakukan kepatuhan >85 % Jan : Hasil validasi 3
kebersihan tangan Feb : bulanan : 85%
Mar : (85/87x100%=
Rata-rata 3 97,7%, valid)
bulan : 87%
April :
Mei :
Juni :
Rata-rata 3
bulan :
Juli
Agustus
September
Rata2 3
bulan :
Okt :
Nop :
Des
Rata2 3
bulan :
Melakukan kepatuhan 100 %
penggunaan APD sesuai
jenis dan level risiko

9
Melakukan kepatuhan 100 %
identifikasi pasien
IMP Unit
Pasien yang dilakukan 100 % 1. Dilakukan
tindakan invasive dengan pemantauan
diberi informed consent secara acak
tercapai 100% terhadap
petugas
kesehatan di
Ruang Tindakan
melakukan 6
langkah cuci
tangan 5
momen

D. ACTION

RTL TUJUAN YANG PELAKSANA PJ WAKTU BIAYA EVALUASI TINDAK LANJUT

(diisi kegiatan) INGIN DICAPAI
Dilakukan pemantauan Petugas Petugas PJ Ruang Jan-Des 2023 -
secara acak terhadap Kesehatan di Medis di Tindakan
petugas kesehatan di Ruang Tindakan Ruang
Ruang Tindakan melakukan 6 Tindakan
melakukan 6 langkah cuci langkah cuci (Dokter dan
tangan 5 momen tangan 5 momen perawat)

E. OLAH DATA, ANALISIS TREND DAN PENYAJIAN DATA (bisa tri wulan atau semester)

JENIS INDIKATOR HASIL PENGUKURAN DATA BENCHMARK ANALISIS TREND PENYAJIAN DATA*
3BULAN 3BULAN 3BULAN TARGET CAPAIAN RATA- CAPAIAN RATA-
1 2 3 NASIONAL RATA RATA

10
 SPM PUSKESMAS DI PUSKESMAS
KAB X NASIONAL
Pendukung IMPP

Pendukung IMN
Melakukan
kepatuhan
kebersihan
tangan
Melakukan
kepatuhan
penggunaan APD
sesuai jenis dan
level risiko
Melakukan
kepatuhan
identifikasi
pasien
IMP Unit
Pasien yang - - - Meningkat/menurun Grafik batang
dilakukan
tindakan invasive
dengan diberi
informed consent
tercapai 100%

IKP

I.PPI

11
PENYAJIAN DATA*
1. Diagram batang/histogram/bar chart, digunakan untuk membandingkan capaian puskesmas dg 1 puskesmas
lainnya, atau capaian rata-rata puskesmas dalam 1 pengukuran waktu
2. Trend line/run chart digunakan bila untuk melihat capaian Indikator mutu di unit dari waktu ke waktu atau
dapat juga untuk melihat capaian puskesmas dibanding dg target nasional, capaian rata2 pusk se kab, capaian
rata-rata pusk nasional, atau benchmark dg puskesmas sejenis.
3. Control chart digunakan untuk menunjukkan capaian terhadap batas standar, batas atas dan batas akhir, bila
melewati batas atas atau batas akhir berarti ada alasan spesifik mengapa simpangan terjadi secara ekstrim

12