PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung No.176 Kel. Pancuran Pinang Sibolga
Kode Pos 22534 Telp. (0631) 25549

REKAM MEDIS KAJIAN AWAL LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO. RM:

A. INFORMASI UMUM

1. NAMA :

2. TEMPAT/ TGL LAHIR :

3. NIK :

4. JENIS KELAMIN :

5. SUKU :

6. PEKERJAAN :

7. ALAMAT :

8. NO. HP/ TELP :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT ALERGI : Obat Tidak Ada Ada, Sebutkan……….

Makanan Tidak Ada Ada, Sebutkan……….

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi DM PJK Asma Stroke Tidak Ada

Gastritis Ginjal TB Paru Hepatitis Hemofilia Lain-lain: …………

C. POLA KEBIASAAN

Istirahat cukup Ya Insomnia

Merokok Ya Tidak

Minum alkohol Ya Tidak

Tanggal Pencatatan Data :

Tanda Tangan :