Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung No.176 Kel. Pancuran Pinang Sibolga
Kode Pos 22534 Telp. (0631) 25549

FORMULIR SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSEMENT, PLAN (SOAP)

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Tanggal : Umur :

DATA SUBYEKTIF

Keluhan Umum :

- Tensi :…………mm/Hg - Suhu :……C

- Nadi :….x/menit - Tinggi Badan:…….cm

- Resp :….x/menit - Berat Badan:….…kg

DATA SUBYEKTIF :

- Intra Oral :

Perkusi : Gingiva :

Sonde : Karies :

CE : Mobility :

Palpasi:

- Ekstra Oral : Planning :

Anda mungkin juga menyukai