Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Nama. :
Alamat :
No ktp. :
1. Menerima dana sebesar ............... Dari pihak kedua yang di gunakan untuk dana bisnis
bersama
2. Memberikan pihak kedua pembagian saham sebesar .......% dari hasil usaha berdasarkan
nilai investasi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
____________________