LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI PADA LANSIA

OLEH :

Sudiarto, S.Kep
Nim :21.300.0247

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2022 - 2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI PADA LANSIA

OLEH :
Sudiarto, S.Kep
Nim :21.300.0247

Buntok , JULI 2022

Mengetahui,

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( Ari Leloni Handayani, S.Kep,Ns ) ( Ria Angga Hamba,S.Kep,Ns.M.M.Kes )

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI PADA LANSIA

I. Konsep Dasar Lansia

A. Definisi Lansia
Menurut World Heath Organization (WHO), lansia adalah seseorang yang telah
memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan kelompok umur pada manusia yang telah
memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya. Kelompok yang dikategorikan lansia ini
akan terjadi suatu proses yang disebut Aging Process atau proses penuaan. Seseorang
dikatakan lansia ialah apabila berusia 60 tahun atau lebih, karena factor tertentu tidak dapat
memenuhi kebutuhan dasarnya baik secara jasmani, rohani maupun sosial (Nugroho, 2012).
Lansia mengalami penurunan biologis secara keseluruhan, dari penurunan tulang, massa
otot yang menyebabkan lansia mengalami penurunan keseimbangan yang berisiko untuk
terjadinya jatuh pada lansia
B. Batasan Lansia
Batasan-batasan Lanjut Usia menurut WHO dalam Padila (2013) ada empat tahapan
yaitu:
1. Usia pertengahan (middle age) usia 45-59 tahun.
2. Lanjut usia (elderly) usia 60-74 tahun.
3. Lanjut usia tua (old) usia 75-90 tahun.
4. Usia sangat tua (very old) >90 tahun.
C. Perubahan – Perubahan yang terjadi pada Lansia
1. Perubahan Fisiologi
a. Sel
Terjadinya penurunan jumlah sel, terjadinya perubahan ukuran sel,
berkurangnya jumah cairan dalam tubuh dan berkurangnya cairan intra seluler,
menurunnya proposi protein di

3
 4

otak, otot, ginjal, darah, dan hati, penurunan jumlah sel pada otak,
terganggunya mekanisme perbaikan sel, serta otak menjadi atrofis.
b. System Kardiovaskuler
Elastis dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan
menjadi kaku. Menurunnya kemampuan jantung untuk memompa
darah yang menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya,
kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisisi yang
dapat mengakibatkan tekanan darah menurun (dari tidur keduduk
dan dari duduk ke berdiri) yang mengakibatkan resistensi pembuluh
darah perifer.
c. System pernafasan
Otot pernafasan mengalami kelemahan akibat atrofi,
kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, aktifitas silia menurun, paru
kehilangan elastisitas, kapasitas residu meningkat, menarik nafas
lebih berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun dengan
kedalaman bernafas menurun, ukuran alveoli melebar dan jumlah
berkurang, berkurangnya elastisitas bronkus, oksigen pada arteri
menurun, karbondioksida pada arteri tidak berganti. Pertukaran gas
terganggu, reflek dan kemampuan batuk berkurang, sensitifitas
terhadap hipoksia dan hiperkarbia menurun, sering terjadi emfisema
similis, kemampuan pegas dinding dada dan kekuatan otot
pernafasan menurun seiring pertambahan usia.
d. System pernafasan
Berat otak menurun 10-20% (sel saraf setiap orang berkurang
setiap harinya), cepatnya menurun hubungan persyarafan, respon
dan waktu bereaksi lambat, khususnya terhadap stress, saraf panca
indera mengecil, penglihatan berkurang, pendengaran menghilang,
saraf penciuman dan perasa mengecil, lebih sensitive terhadap
perubahan, kurang sensitive terhadap sentuhan, deficit memori.
 5

e. System pencernaan
Kehilangan gigi, penyebab utama kehilangan periodontal
disease yang biasa terjadi setelah umur 30 tahun, indra pengecap
menurun, hilang nya sensitivitas saraf pengecap terhadap rasa asin,
asam dan pahit, esophagus melebar, rasa lapar menurun, asam
lambung menurun, motilitas dan waktu pengosongan lambung
menurun, peristaltic lemah dan biasanya terjadi konstipasi, fungsi
absorpsi melemah, hati semakin mengecil dan tempat penyimpanan
menurun serta aliran darah berkurang.
f. System Geniotourinaria
1) Ginjal
Ginjal merupakan alat untuk mengeluarkan sisa metabolisme
tubuh, melalui urine darah yang masuk ke ginjal, disaring oleh
satuan (unit) terkecil dari ginjal yang disebut nefron (tepatnya di
glomelurus). Mengecilnya nefron akibat atrofi, aliran darah ke
ginjal menurun sampai 50% sehingga fungsi tubulus berkurang.
Akibatnya kemampuan mengonsentrasi urine menurun, berat
jenis urine menurun, proteinuria (biasanya + 1), BUN (blood
urea nitrogen) meningkat sampai 21 mg%, nilai ambang ginjal
terhadap glukosa meningkat.
2) Vesika Urinaria
Otot menjadi lemah, kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau
menyebabkan frekuensi buang air seni meningkat. Pada pria
lanjut usia, vesika urinaria sulit dikosongkan sehingga
mengakibatkan retensi urine meningkat.
3) Kurang lebih 75% dialami oleh pria pada usia diatas 65 tahun.
g. Sistem Endokrin
Produksi hampir semua hormone menurun, fungsi paratiroid
dan sekresinya berubah, Pituitary: pertumbuhan hormone ada tetapi
lebih rendah dan hanya ada di pembuluh darah dan berkurangnya
 6

produksi dari ACTH, TSH, FSH, dan LH. Menurunnya aktivitas

tiroid, BMR turun dan menurunnya daya pertukaran zat,
menurunnya produksi aldosterone. Menurunnya sekresi hormone
bonads : progesterone, estrogen, testoteron.
h. System Indera
1) Indera Pendengaran
Gangguan pendengaran. Hilangnya daya pendengaran pada
telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada yang
tinggi, suara yang tidak jelas, sulit mengerti kata-kata. 50%
terjadi pada usia diatas 65 tahun. Membrane timpani menjadi
atrofi menyebabkan otosklerosis, terjadi pengumpulan serumen,
dapat mengeras karena meningkatnya keratin, fungsi
pendengaran semakin menurun pada lanjut usia yang
mengalami ketegangan atau stress.
2) Indera Penglihatan
Sfingter pupil timbul sclerosis dan respon terhadap sinar
menghilang, kornea lebih berbentuk sferis (bola), lensa lebih
suram (kekeruhan pada lensa), menjadi katarak, jelas
menyebabkan gangguan penglihatan, meningkatnya ambang,
pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap kegelapan lebih
lambat, susah melihat dalam gelap. Penurunan/hilangnya daya
akomodasi dengan manifestasi prebiosfia, seseorang sulit
melihat dekat yang dipengaruhi berkurangnya elastisitas lensa,
lapang pandang menurun, luas pandang berkurang, daya
membedakan warna menurun, terutama warna biru atau hijau
pada skala.
3) Indera Peraba
Indera peraba memberikan pesan yang paling intim dan yang
paling mudah untuk menerjemahkan. Bila indera lain hilang,
rabaan dapat mengurangi perasaan sejahtera, meskipun reseptor
 7

lain akan menumpul dengan bertambah usia, namun tidak

menghilang.
4) Indera pengecap dan penghindu
Empat rasa dasar yaitu manis, asin, asam dan pahit. Diantara
semuanya, rasa manis paling tumpul pada lansia. Maka jelas
bagi kita mengapa senang membubuhkan gula secara
berlebihan. Rasa yang tumpul menyebabkan kesukaan terhadap
makanan yang asin dan banyak berbumbu. Harus dianjurkan
penggunaan rempah untuk mengurangi garam dan penyedap
rasa.
i. System Integumen
Kulit mengerut atau keriput akibat kehilangan jaringan
lemak, permukaan kulit cenderung kusam, kasar, bersisik (karena
kehilangan proses kreatinasi serta perubahan ukuran bentuk sel
epidermis), timbul bercak pigmentasi akibat proses melanogenesis
yang tidak merata pada permukaan kulit sehingga tampak bintik-
bintik atau noda coklat, terjadi perubahan pada daerah sekitar mata,
tumbuhnya kerut-kerut halus diujung mata akibat lapisan kulit
menipis, respon terhadap trauma menurun, mekanisme proteksi
kulit menurun, kulit kepala dan rambut menipis berwarna kelabu,
rambut dalam hidung dan telinga menebal, berkurangnya elastisitas
akibat menunrunnnya cairan dan vaskularisasi, pertumbuhan kuku
lebih lambat, kuku jari menjadi keras dan rapuh, kuku menjadi
pudar, kurang bercahaya, kuku kaki tumbuh secara berlebihan dan
seperti tanduk, jumlah dan fungsi kelenjar keringat berkurang.
j. Sistem Muskoloskeletal
Perubahan sistem muskoloskeletal pada lansia: jaringan
penghubung (kolagen dan elastin), kartilago, tulang, otot dan sendi.
Kolagen sebagai pendukung utama kulit, tendon, tulang, kartilago
dan jaringan pengikat mengalami perubahan menjadi bentangan
 8

yang tidak teratur. Jaringan kartilago pada persendian menjadi

lunak dan mengalami granulasi, sehingga permukaan sendi menjadi
rata dan kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan
degenerasi yang terjadi cenderung kearah progresif, kartilago pada
persendian menjadi rentan terhadap gesekan. Perubahan pada
sruktur otot pada lansia sangat berfariasi yaitu penurunan jumlah
dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan
jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatife.
Berkurangnya kepadatan tulang merupakan bagian penuaan
fisiologi. Tulang akan kehilangan densitas (cairan) dan semakin
rapuh, kekuatan dan stabilitas menurun, terjadi kifosis, gangguan
gaya berjalan, tendon mengerut dan mengalami skelerosis, atrofi
serabut otot, serabut otot mengecil sehingga gerakan menjadi
lamban, otot kram, dan menjadi tremor, aliran darah ke otot
berkurang sejalan dengan proses menua sehingga akan
mengakibatkan osteoporosis dan lebih lanjut akan mengakibat kan
nyeri, deformitas dan fraktur semua perbuatan tersebut dapat
mengakibatkan kelambanan dalam gerak, langkah kaki yang
pendek, penurunan irama, kaki yang tidak menampak dengan kuat
dan lebih cenderung gampang goyah, perlambatan reaksi
mengakibatkan lansia mudah jatuh dan terpleset.
k. Sistem Reproduksi dan Seksualitas
1) Wanita
a) Vagina
Orang-orang yang makin menua masih membutuhkannya,
tidak ada batasan umur tertentu dimana fungsi seksual
seseorang berhenti: frekuensi seksual intercourse cenderung
menurun secara bertahap tiap tahun, tetapi kapasitas untuk
melakukan dan menikmati masih berjalan terus sampai tua
selaput lendir vagina menurun, permukaan menjadi halus,
 9

sekresi berkurang, sifatnya menjadi alkali dan terjadi

perubahan warna.
b) Ovari menciut, uterus mengalami atrofi.
c) Payudara mengalami atrofi.
2) Pria
a) Testis masih dapat memproduksi spermatozoa, meskipun
ada penurunan berangsur-angsur.
b) Dorongan seksual menetap sampai 70 tahun, asal kondisi
kesehatannya baik, yaitu:
(1) Kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa
lanjut usia.
(2) Hubungan seksual secra teratur membantu
mempertahanka seksual.
(3) Tidak perlu cemas karena prosesnya alamiah.
(4) Sebanyak 75% pria usia diatas 65 tahun mengalami
pembesaran prostat.
l. Perubahan Mental
Perubahan psikologis yang meliputi short term memori
(memori jangka pendek), frustasi, kesepian, takut menghadapi
kemmatian, perubahan keinginan, depresi, dan kecemasan
m. Perubahan Intelektual
Akibat proses penuaan juga akan menjadi kemunduran pada
Kemampuan otak seperti perubahan Intelegenenita Quantion (IQ)
yaitu fungsi otak kanan mengalami penurunan sehingga lansia akan
kesulitan dalam berkomunikasi nonverbal, pemecahan masalah,
konsentrasi dan kesulitan mengenal wajah seseorang. Perubahan
yang lain ialah perubahan ingatan, karena penurunan kemampuan
otak maka lansia akan mengalami kesulitan untuk menerima
rangsangan yang di berikan kepadanya sehingga kemampuan untuk
mengingat pada lansia juga menurun.
 10

n. Perkembangan Spiritual
Agama/kepercayaan semakin berintegrasi dalam kehidupan,
lanjut usia semakin teratur dalam kehidupan keagamaannya. Hal ini
terlihat dalam fikir dan bertindak sehari-hari. Spiritualitas pada
lansia bersifat universal, intrinsic dan merupakan proses individual
yang berkembang sepanjang rentang kehidupan. Karena aliran
siklus kehilangan terdapat pada kehidupan lansia, keseimbangan
hidup tersebut dipertahankan sebagian oleh efek positif harapan dari
kehilangan tersebut. Lansia yang telah mempelajari cara
menghadapi perubahan hidup melalui mekanisme keimanan
ahirnya dihadapkan pada tantangan ahir yaitu kematian. Harapan
memungkinkan idividu dengan keimanan spiritual atau religious
untuk bersiap menghadapi krisis kehilangan dalam hidup sampai
kematian. Hal yang sangat berbeda lansia dengan orang yang lebih
muda yaitu sikap mereka terhadap kematian (Dwi Retnaningsih,
2014).

II. Konsep Dasar Hipertensi

A. Definisi Hipertensi
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita
penyakit jantung. Tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit
saraf, ginjal, dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin
besar resikonya.
Hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan suatu kondisi
ketika pembuluh darah terus-menerus mengalami peningkatan tekanan
(WHO, 2015). Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan
sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik 120 mmHg.
Hipertensi sebagai suatu peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipertensi
 11

sebagai suatu keadaan saat terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140
mmHg atau lebih, dan tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih.
(Setiati Siti, 2015)
B. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan.
1. Hipertensi Esensial (primer)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya.
Faktor yang mempengaruhinya yaitu: genetik, lingkungan,
hiperaktifitas saraf simpatis sistem renin. Angiotensin dan
peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang meningkatkan
resiko: obesitas, merokok, alkohol, dan polistemia.
2. Hipertensi sekunder
Penyebab yaitu: penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom
cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan (Amin
dan Hardi, 2016).
Hipertensi pada lansia dibedakan atas:
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140
mmHg dan/atau tekanan diastolic sama atau lebih besar dari 90
mmHg.
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari
160 mmHg dan tekanan diastolic lebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada:
1. Elastisitas dinding aorta menurun.
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
 12

Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. (Amin dan Hardi,

2016)
C. Klasifikasi Hipertensi
Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan yaitu:
No. Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
1. Optimal <120 <80
2. Normal 120 – 129 80 – 84
3. High Normal 130 – 139 85 – 89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109
Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 109
Grade 4 (sangat berat) >210 >120
Sumber: Tambayong (2000) dalam Amin dan Hardi (2016)

D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh
dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan
pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak teratur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang
mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu:
1. Mengeluh sakit kepala, pusing.
2. Lemas, kelelahan.
 13

3. Sesak nafas.
4. Gelisah.
5. Mual.
6. Muntah.
7. Epistaksis.
Kesadaran menurun. (Amin dan Hardi, 2016)
E. Patofisiologi
Sejumlah mekanisme fisiologis terlibat dalam pengaturan tekanan
darah, salah satunya adalah reseptor yang menerima perubahan tekanan
darah yaitu baroreseptor yang terdapat pada sinus karotis dan arkus aorta.
Pada hipertensi, karena adanya berbagai gangguan genetik dan risiko
lingkungan, maka terjadi gangguan neirohormonal yaitu sistem saraf
pusat dan sistem renin – angiotensin – aldosteron, serta terjadinya
inflamasi dan resisten insulin. Resistensi insulin dan gangguan
neurohormonal menyebabkan vasokontriksi sistemik dan peningkatan
resistensi perifer. Inflamasi menyebabkan gangguan ginjal yang disertai
gangguan sistem renin – angiotensin – aldosteron yang menyebabkan
retensi garam dan air di ginjal, sehingga terjadi peningkatan volume
darah. Peningkatan resistensi perifer dan volume darah merupakan dua
penyebab utama terjadinya hipertensi. Pusat yang menerima impuls yang
dapat mengenali keadaan tekanan darah terletak pada medula di batang
otak. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah
perifer mempengaruhi perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia
lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas
jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot pembuluh darah, yang
pada akhirnya akan menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya yaitu kemampuan aorta dan arteri besar
menjadi berkurang dalam mengakomodasi volume darah yang di pompa
oleh jantung (volume sekuncup), sehingga mengakibatkan penurunan
curah jantung dan peningkatan resistensi perifer
 14

Pathway

Factor predisposisi: usia, jenis kelamin, Aliran darah makin

merokok, stress, kurang olahraga, cepat keseluruh tubuh
genetic, alcohol, konsentrasi garam, Beban kerja jantung sedangkan nutrisi
obesitas dalam sel sudah
Kerusakan vaskuler HIPERTENSI Tekanan sistemik mencukupi kebutuhan
pembuluh darah darah
Metodi koping tidak
Perubahan struktur Perubahan situasi Krisis situasional efektif

Penyumbatan Informasi yang minim 1. Defisiensi pengetahuan Ketidakefektifan

pembuluh darah 2. Ansietas koping
Resistensi pembuluh
vasokontriksi darah otak Nyeri kepala
Resiko
Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak ketidakefektifan
perfusi jaringan

Ginjal Retina Pembuluh darah

Vasokontriksi pemb. Spasme arteriol

darah ginjal Sistemik koroner
Resiko cedera
Blood flow darah vasokonstriksi Iskemia miokard

Penurunan curah Afterload Nyeri

Respon RAA jantung

Merangsang aldosteron Kelebihan volume Fatique

cairan
Intoleransi aktivitas
Retensi Na Edema

Sumber: Amin dan Hardi (2016)

 15

F. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita hipertensi yaitu:
1. Stroke terjadi akibat hemoragi disebabkan oleh tekanan darah tinggi
di otak dan akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak
yang terpajan tekanan darah tinggi.
2. Infark miokard dapat terjadi bila arteri koroner yang arterosklerotik
tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium dan apabila
membentuk trombus yang bisa memperlambat aliran darah melewati
pembuluh darah. Hipertensi kronis dan hipertrofi ventrikel,
kebutuhan oksigen miokardium tidak dapat dipenuhi dan dapat terjadi
iskemia jantung yang menyebabkan infark. Sedangkan hipertrofi
ventrikel dapat menyebabkan perubahan waktu hantaran listrik
melintasi ventrikel terjadilah disritmia, hipoksia jantung, dan
peningkatan resiko pembentukan bekuan.
3. Gagal jantung dapat disebabkan oleh peningkatan darah tinggi.
Penderita hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat, otot
jantung akan mengendor dan berkurang elastisitasnya, disebut
dekompensasi. Akibatnya jantung tidak mampu lagi memompa,
banyak cairan tertahan diparu yang dapat menyebabkan sesak nafas
(eudema) kondisi ini disebut gagal jantung.
4. Ginjal tekanan darah tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal.
Merusak sistem penyaringan dalam ginjal akibat ginjal tidak dapat
membuat zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui
aliran darah dan terjadi penumpukan dalam tubuh. (Aspiani, 2014)
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
 16

b. BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi

ginjal.
c. Glucose: Hiperglikemia (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa: darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi
ginjal, dan ada DM.
2. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. EKG: dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: batu ginjal,
perbaikan ginjal.
5. Photo dada: menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katub,
pembesaran jantung. (Amin dan Hardi, 2016)
H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan nonfarmakologis dengan modifikasi gaya hidup
sangat penting dalam mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan mengobati tekanan darah tinggi,
berbagai macam cara memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan
tekanan darah yaitu :
a. Pengaturan diet
1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan
darah pada klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi
garam dapat mengurangi stimulasi sistem renin- angiostensin
sehingga sangata berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah
asupan natrium yang dianjurkan 50-100 mmol atau setara
dengan 3-6 gram garam per hari.
2) Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi
mekanismenya belum jelas. Pemberian kalium secara
intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya
dimediasi oleh oksidanitat pada dinding vaskular.
 17

3) Diet kaya buah sayur.

4) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung
koroner.
b. Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas, pada sebagian orang dengan cara menurunkan
berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan
mengurangi beban kerja jantung dan voume sekuncup. Pada
beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan
berat badan adalah hal yangs angat efektif untuk menurunkan
tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kg/minggu) sangat
dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-
obatan perlu menjadi perhatian khusus karenan umumnya obat
penurunan penurunan berat badan yang terjual bebas mengandung
simpasimpatomimetik, sehingga dapat meningkatkan tekanan
darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung dan
terjadinya eksaserbasi aritmia.
c. Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda
bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki
kedaan jantung. olahraga isotonik dapat juga meningkatkan fungsi
endotel, vasoldilatasin perifer, dan mengurangi katekolamin
plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam
satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah.
Olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi
terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.
d. Memeperbaiki gaya hidup yang kurang sehat dengan cara berhenti
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol, penting untuk
mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok
diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat
meningkatkan kerja jantung.
 18

2. Penatalaksanaan Farmakologis
a. Terapi oksigen
b. Pemantauan hemodinamik
c. Pemantauan jantung
d. Obat-obatan :
Diuretik : Chlorthalidon, Hydromax, Lasix, Aldactone, Dyrenium
Diuretic bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi
curah jantung dengan mendorong ginjal meningkatkan ekskresi
garam dan airnya. Sebagai diuretik (tiazid) juga dapat
menurunkan TPR. Penghambat enzim mengubah angiostensin II
atau inhibitor ACE berfungsi untuk menurunkan angiostenin II
dengan menghambat enzim yang diperlukan untuk mengubah
angiostenin I menjadi angiostenin II. Kondisi ini menurunkan
darah secara langsung dengan menurunkan TPR, dan secara tidak
langsung dengan menurunakan sekresi aldosterne, yang akhirnya
meningkatkan pengeluaran natrium (Aspiani, 2014)
III. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Merupakan data subyektif menurut yang didapat dari klien
sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian, informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh tenaga kesehatan secara
independent tetapi melalui suatu sistem interaksi atau komunikasi
seperti: Nama untuk mengenal dan mengetahui pasien sehingga
penulisan nama harus jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan
sehari-hari agar tidak keliru dalam memberikan pelayanan, Umur;
dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko dalam menentuk
dosi obat, skap yang belum matang, mental dan psikisnya belum siap;
Agama untuk memberikan motivasi dorongan moril sesuai dengan
agama yang dianut; Suku untuk mengetahui faktor bawaan atau ras
 19

serta pengaruh adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari; Pendidikan

Perlu dinyatakan karena tingkat pendidikan berpengaruh pada tingkat
pemahaman pengetahuan, sehingga perawat dapat memberikan
konseling sesuai dengan pendidikannya; Alamat Untuk mengetahui
tempat tinggal serta mempermudah pemantauan bila diperlukan
melakukan kunjungan rumah; Pekerjaan untuk mengetahui status
ekonomi keluarga, karena dapat mempengaruhi pemenuhan gizi
pasien tersebut.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya yang harus diungkapkan pada setiap gejala yaitu
sakit kepala, kelelahan, susah nafas, mual, gelisah, kesadaran
menurun, pengelihatan menjadi kabur, tinnitus (telinga
berdenging), palpitasi (berdebar-debar), kaku kuduk, tekanan
darah diatas normal, gampang marah. (Nurarif & Kusuma, 2015)
sehingga klien datang ke RS atau puskesmas dengan keluhan
kepala pusing dan terasa tegang pada tengku bagian belakang
diserta mata bekunang-kunang.
b. Riwayat kesehatan lalu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami
sebelumnya, seperti klien pernah memiliki riwayat penyakit gagal
ginjal dan klien mengalami sakit yang sangat berat. Namun
biasanya klien dengan hipertensi mempunyai Riwayat hipertensi,
penyakit jantung seperti Infart miokard
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pada orang yang memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga
sekitar 15-35%. Suatu penelitian pada orang kembar, hipertensi
terjadi 60% lakilaki dan 30-40% perempuan. Hipertensi usia
dibawah 55 tahun terjadi 3,8 kali lebih sering pada orang dengan
riwayat hipertensi keluarga.
 20

d. Riwayat pengobatan
Beberapa jenis obat yang harus diminum oleh penderita hipertensi
seperti obat anti hipertensi:
1) Diuretic. Semua deuretik menurunkan tekanan darah dengan
meningkatkan ekskresi natrium urin dan dengan mengurangi
volume plasma, volume cairan ekstraseluler, dan curah
jantung,
2) Angiotensin: angiotensin II bekerja secara langsung pada
dinding pembuluh dara, menyebabkan hipotrofi medial,
menstimulasi pertumbuhan jaringan ikat yang berujung pada
aterosklerosis.
3. Data Dasar Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala: kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda: frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
dan takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala: riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner, dan penyakit serebrovaskuler. Dijumpai pula episode
palpitasi serta perspirasi.
Tanda : kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan
tekanan darah) diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
Hipotensi postural mengkin berhubungan dengan regimen obat.
Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, perbedaaan
denyut seperti denyut femoral melambat sebagai kompensasi
denyutan radialis/brakhialis, denyut (popliteal, tibialis posterior,
dan pedialis) tidak teraba atau lemah. Ekstremitas: perubahan
warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi primer) Kulit pucat,
sianosis, dan diaphoresis (kongesti, hipoksemia).Bisa juga kulit
berwarna kemerahan (feokromositoma).
 21

c. Integritas Ego
Gejala: riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euporia, atau
marakronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral). Selain
ini juga ada faktor-faktor multiple, seperti hubungan, keuangan,
atau hal-hal yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda: letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu
perhatian, tangisan yang meledak, gerak tangan empati, otot muka
tegang (khususnya sekitar mata)., gerakan fisik cepat, pernapasan
menghela, dan peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala: adanya gangguan ginjal saat ini atau yang telah lalu,
seperti infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa lalu.
e. Makanan atau cairan
Gejala: Makanan yang disukai dapat mencakup makaanan tinggi
garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan digoreng,
keju, telur), gula-gula yang berwarna hitam, dan kandungan tinggi
kalori, mual dan muntah, penambahan berat badan
(meningkat/turun), riwayat penggunaan obat diuretic.
Tanda: Berat badan normal, bisa juga mengalami obesitas.
Adanya edema (mungkin umum atau edema tertentu); kongesti
vena, dan glikosuria (hampir 10% pasien hipertensi adalah
penderita diabetes).
f. Neurosensori
Gejala: keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala
suboksipital. (Terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan
setelah beberapa jam).
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
1) Angina ( penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung).
2) Nyeri hilang timbul pada tungkai atau klaudikasi (indikasi
arteriosklerosis pada arteriekstremitas bawah).
 22

3) Sakit kepala oksipital berat, seperti yang pernah terjadi

sebelumnya.
4) Nyeri abdomen/massa (feokromositoma).
h. Pernapasan
Secara umum, gangguan ini berhubungan dengan efek
kardiopulmonal, tahap lanjut dari hipertensimenetap/berat.
Gejala:
1) Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja.
2) Takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal parok-sismal.
3) Batuk dengan atau tanpaa pembentukan sputum.
4) Riwayat merokok.
Tanda:
1) Distress respirasi atau penggunaan otot aksesori pernapasan.
2) Bunyi napas tambahan (krakles atau mengi).
3) Sianosis.
i. Keamanan
1) Gangguan koordinasi/cara berjalan.
2) Episode parestesia unilateral transient.
3) Hipotensi postural.
j. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : faktor risiko keluarga; hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM, penyakit ginjal, factor risiko etnik, penggunaan pil
KB atau hormon (Padila, 2013).
4. Pemeriksaan fisik
Menurut NANDA Internasonal (2010), pemeriksaan fisik adalah
komponen pengkajian kesehatan yang bersifat obyektif yang
dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan pada tubuh pasien
dari ujung kepala sampai ujung kaki dengan melihat keadaan pasien
(inspeksi). Peraba suatu sistem atau organ yang hendak diperiksa
 23

(palpasi) mengetuk suatu sistem atau organ (perkusi), dan mendengar

suatu sistem atau organ (auskultasi).
a. Keluhan utama
Biasanya pasien keadaan umumnya lemah.
b. Tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, suhu,
pernafasan, nadi.
c. Breathing (B1)
Inspeksi: Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, tidak ada
retraksi dada.
Palpasi: Tidak mengalami nyeri tekan.
Perkusi: Sonor.
Auskultasi: Suara nafas tambahan.
d. Blood (B2)
Inpeksi: Sianosis.
Palpasi: Irama jantung teratur, tekanan darah naik.
Perkusi: Pekak.
Auskultasi: Bunyi jantung S1, S2 Tunggal.
e. Brain (B3)
Inspeksi: Kesadaran composmentis, orientasi baik, gelisah, pupil
isokor.
Palpasi: Adanya nyeri tekan.
Perkusi: Tidak ada.
Auskultasi: Tidak ada.
f. Bladder (B4)
Inspeksi: Warna urine kuning pekak, konsistensi normal, berbau.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada perkemihan.
g. Bowel (B5)
Inpeksi: Mukosa bibir lembab, perubahan berat badan, mual
muntah.
Perkusi: Abdomen timpani.
 24

Auskultasi: terjadi penurunan pada bising usus.

h. Bone (B6)
Inspeksi: turgor kulit elastis.
Palpasi: akral hangat.
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Pasien mengatakan dada terasa Peningkatan Penurunan
berdebar afterload curah jantung
DO:
1. Kulit Lembab
2. Penurunan nadi perifer
3. Penurunan resistansi vascular
paru (pulmunary vascular
resistence, PVR)
4. Penurunan resistansi vaskular
sistemik (sistemik vascular
resistence, SVR)
5. Dipsnea
6. Peningkatan PVR
7. Peningkatan SVR
8. Oliguria
9. Pengisian kapiler memanjang
10. Perubahan warna kulit
11. Variasi pada pembacaan
tekanan darah
2. DS: Pasien mengatakan nyeri pada Peningkatan Nyeri akut
bagian kepala tekanan vaskuler
P : Nyeri bertambah ketika banyak serebral dan
beraktivitas, iskemia
Q : Nyeri hilang timbul seperti
dipukul-pukul,
R : Lokasi nyeri di
kepala belakang/tengkuk,
S : Skala 6,
T: Kadang-kadang.
DO:
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekwensi jantung
4. Perubahan frekwensi
pernapasan
5. Laporan isyarat
 25

6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi (mis, berjaIan
mondar-mandir mencari orang
lain dan atau aktivitas lain,
aktivitas yang berulang)
8. Mengekspresikan perilaku
(mis, gelisah, merengek,
menangis)
9. Masker wajah (mis, mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus
meringis)
10. Sikap melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit (mis,
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara verbal
17. Gangguan tidur
3. DS: Pasien mengatakan adanya Gangguan Kelebihan
bengkak pada bagian tubuh mekanisme regulasi, volume cairan
DO: kelebihan asupan
1. Bunyi napas adventisius cairan dan natrium
2. Gangguan elektrolit
3. Anasarka
4. Ansietas
5. Azotemia
6. Perubahan tekanan darah
7. Perubahan status mental
8. Perubahan pola pernapasan
9. Penurunan hematrokrit
10. Penurunan hemoglobin
11. Dispnea
12. Edema
13. Peningkatan tekanan vena
sentral
14. Asupan melebihi haluaran
 26

15. Distensi vena jugularis

16. Oliguria
17. Ortopnea
18. Efusi pleura
19. Refleksi hepatojugular positif
20. Perubahan tekanan arteri
pulmunal
21. Kongesti pulmunal
22. Gelisah
23. Perubahan berat jenis urin
24. Bunyi jantung S3
25. Penambahan berat badan
dalam waktu sangat singkat
4. DS: Pasien mengatakan sering Kelemahan umum, Intoleransi
merasa lelah saat melakukan ketidakseimbangan aktivitas
aktivitas antara suplai dan
DO: kebutuhan oksigen
1. Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
2. Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
3. Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
4. Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
5. Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
6. Dipsnea setelah beraktivitas
7. Menyatakan merasa letih
8. Menyatakan merasa lemah
5. DS: Pasien mengatakan jika Krisis situasional Ketidakefektifan
memiliki masalah, ia tidak koping
menceritakan kepada orang lain
DO:
1. Perubahan dalam pola
komunikasi yang biasa
2. Penurunan penggunaan
dukungan sosial
3. Perilaku destruktif terhadap
orang lain
4. Perilaku destruktif terhadap diri
sendiri
5. Letih, Angka penyakit yang
tinggi
6. Ketidakmampuan
 27

memerhatikan informasi
7. Ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan dasar
8. Ketidakmampuan memenuhi
harapan peran
9. Pemecahan masalah yang tidak
adekuat
10. Kurangnya perilaku yang
berfokus pada pencapaian
tujuan
11. Kurangnya resolusi masalah
12. Konsentrasi buruk
13. Mengungkapkan
ketidakmampuan meminta
bantuan
14. Mengungkapkan
ketidakmampuan untuk
mengatasi masalah
15. Pengambilan risiko, Gangguan
tidur,
16. Penyalahgunaan zat
17. Menggunakan koping yang
mengganggu perilaku adaptif
6. DS:- - Resiko
DO: ketidakefektifan
1. Massa tromboplastin parsial perfusi jaringan
abnormal otak
2. Massa protrombin abnormal
3. Sekmen ventrikel kiri akinetik
4. Ateroklerosis aerotik
5. Diseksi arteri
6. Fibrilasi atrium
7. Miksoma atrium
8. Tumor otak
9. Stenosis karotid
10. Aneurisme serebri
11. Koagulopati (mis, anemia sel
sabit)
12. Kardiomiopati dilatasi
13. Koagulasi intravaskular
diseminata
14. Embolisme
15. Trauma kepala
16. Hierkolesterolemia
17. Hipertensi
 28

18. Endokarditis infeksi

19. Katup prostetik mekanis
20. Stenosis mitral
21. Neoplasma otak
22. Baru terjadi infak miokardium
23. Sindrom sick sinus
24. Penyalahgunaan zat
25. Terapi trombolitik
26. Efek samping terkait terapi
(bypass kardiopulmunal, obat)
7 DS: - - Resiko cedera
DO:
Faktor Resiko :
Eksternal
1. Biologis (mis, tingkat imunisasi
komunitas, mikroorganisme)
2. Zat kimia (mis, racun, polutan,
obat, agenens farmasi, alkohol,
nikotin, pengawet, kosmetik,
pewarna)
3. Manusia (mis, agens
nosokomial, pola ketegangan,
atau faktor kognitif, afektif, dan
psikomotor)
4. Cara pemindahan/transpor
5. Nutrisi (mis, desain, struktur,
dan pengaturan komunitas,
bangunan, dan/atau peralatan)
Internal
1. Profil darah yang abnormal
(mis, leukositosis / leukopenia,
gangguan faktor Koagulasi,
trombositopenia, sel sabit,
talasemia, penurunan
hemoglobin)
2. Disfungsi biokimia
3. Usia perkembangan (fisiologis,
psikososial)
4. Disfungsi efektor
5. Disfungsi imun-autoimun
6. Disfungsi integratif
7. Malnutrisi
8. Fisik (mis, integritas kulit tidak
utuh, gangguan mobilitas)
9. Psikologis (orientasi afektif)
 29

10. Disfungsi sensorik

11. Hipoksia jaringan
8. DS: Pasien mengatakan merasa Perubahan dalam Ansietas
cemas dengan penyakitnya status kesehatan
DO:
Affektif :
1. Gelisah, Distres
2. Kesedihan yang mendalam
3. Ketakutan
4. Perasaan tidak adekuat
5. Berfokus pada diri sendiri
6. Peningkatan kewaspadaan
7. Iritabihtas
8. Gugup senang beniebihan
9. Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidakberdayaan
10. Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
11. Bingung, Menyesal
12. Ragu/tidak percaya diri
13. Khawatir
Fisiologis :
1. Wajah tegang, Tremor tangan
2. Peningkatan keringat
3. Peningkatan ketegangan
4. Gemetar, Tremor
5. Suara bergetar
9 DS: Pasien mengatakan bahwa Tidak mengetahui Kurang
tidak tahu mengenai penyakit yang sumber-sumber pengetahuan
dialami informasi,
DO: Interpretasi
1. Memverbalisasikan adanya terhadap informasi
masalah yang salah
2. Ketidakakuratan mengikuti
instruksi
3. Perilaku tidak sesuai.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload.
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral dan iskemia (agen injury biologis).
 30

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi, kelebihan asupan cairan dan natrium.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
5. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan krisis situasional.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
7. Resiko cedera.
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan.
9. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui
sumber-sumber informasi, interpretasi terhadap informasi yang salah.
 31

D. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan Cardiac Care
jantung berhubungan keperawatan selama ….x…. 1. Evaluasi adanya
dengan peningkatan diharapkan penurunan curah jantung nyeri dada (intensitas,
afterload dapat teratasi. lokasi, durasi)
Kriteria hasil: 2. Catat adanya
1. Cardiac Pump effectiveness disritmia jantung
2. Circulation Status 3. Catat adanya tanda
3. Vital Sign Status dan gejala penurunan
Indikator IR ER cardiac output
1. Tanda Vital dalam 4. Monitor status
rentang normal kardiovaskuler
(Tekanan darah, 5. Monitor status
Nadi, respirasi) pernafasan yang
2. Dapat mentoleransi menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan 6. Monitor abdomen
3. Tidak ada edema sebagai indicator
paru, perifer, dan penurunan perfusi
tidak ada asites 7. Monitor balance
4. Tidak ada cairan
penurunan 8. Monitor adanya
kesadaran perubahan tekanan
Keterangan: darah
1. Keluhan ekstrem 9. Monitor respon
2. Keluhan berat pasien terhadap efek
3. Keluhan sedang pengobatan
4. Keluhan ringan antiaritmia
5. Tidak ada keluhan 10. Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi
aktivitas pasien
12. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan
 32

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor adanya
pulsus paradoksus
8. Monitor adanya
pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan
irama jantung
10. Monitor bunyi
jantung
11. Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola
pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis
perifer
16. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Pain Manajemen
berhubungan dengan keperawatan selama ….x…. 1. Lakukan pegkajian
agen injury biologis diharapkan masalah nyeri dapat nyeri secara
 33

terkontrol. komprehensif
Kriteria hasil: termasuk lokasi,
1. Pain Level karakteristik, durasi,
2. Pain Control frekuensi, kualitas
3. Comfort Level dan faktor presipitasi.
Indikator IR ER 2. Observasi reaksi
1. Melaporkan adanya nonverbal dari
nyeri ketidaknyamanan.
2. Luas bagian tubuh 3. Gunakan teknik
yang terpengaruh komunikasi terapeutik
3. Frekuensi nyeri untuk mengetahui
4. Panjangnya episode pengalaman nyeri
nyeri pasien
5. Pernyataan nyeri 4. Kontrol faktor
6. Ekspresi nyeri pada lingkungan yang
wajah mempengaruhi nyeri
Keterangan: seperti suhu ruangan,
1. Kuat pencahayaan,
2. Berat kebisingan.
3. Sedang 5. Kurangi faktor
4. Ringan presipitasi nyeri.
5. Tidak ada 6. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
7. Ajarkan teknik non
farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi
nyeri.
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan
dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.
 34

Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
3. Kelebihan volume Setelah dilakukan asuhan Fluid management
cairan berhubungan keperawatan selama ….x…. 1. Timbang
gangguan diharapkan masalah kelebihan popok/pembalut jika
mekanisme regulasi, volume cairan dapat berkurang. diperlukan.
kelebihan asupan Kriteria hasil: 2. Pertahankan catatan
cairan dan natrium 1. Electrolit and acid base balance intake dan output
 35

2. Fluid balance yang akurat.

3. Hydration. 3. Pasang urin kateter
Indikator IR ER jika diperlukan.
1. Terbebas dari 4. Monitor hasil Hb
edema, efusi, yang sesuai dengan
anaskara. retensi cairan (BUN,
2. Bunyi nafas bersih, Hmt, osmolalitas
tidak ada urin).
dvspneu/ortopneu. 5. Monitor status
3. Terbebas dari hemodinamik
distensi vena termasuk CVP, MAP,
jugularis, reflek PAP dan PCWP.
hepatojugular (+). 6. Monitor vital sign.
4. Memelihara 7. Montor indikasi
tekanan vena retensi / kelebihan
sentral, tekanan cairan (cracles, CVP,
kapiler paru, output edema, distensi vena
jantung dan vital leher, asites).
sign dalam batas 8. Kaji lokasi dan luas
normal. edema.
5. Terbebas dan 9. Monitor masukan
kelelahan, makanan / cairan dan
kecemasan atau hitung intake kalori.
kebingungan. 10. Monitor status nutrisi.
6. Menjelaskan 11. Kolaborasi pemberian
indikator kelebihan diuretik sesuai
cairan interuksi.
Keterangan: 12. Batasi masukan cairan
1. Keluhan ekstrem pada keadaan
2. Keluhan berat hiponatrermi dilusi
3. Keluhan sedang dengan serum Na <
4. Keluhan ringan 130 mEq/l.
5. Tidak ada keluhan 13. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk.

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi.
2. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dan
ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia,
 36

terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll).
3. Monitor berat badan,
BP, HR, dan RR.
4. Monitor serum dan
elektrolit urine.
5. Monitor serum dan
osmilalitas urine.
6. Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung.
7. Monitor parameter
hemodinamik infasif.
8. Catat secara akurat
intake dan output.
9. Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB.
10. Monitor tanda dan
gejala dari odema
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
berhubungan keperawatan selama ….x…. 1. Kolaborasikan dengan
kelemahan umum, diharapkan aktivitas meningkat. tenaga rehabilitasi
ketidakseimbangan Kriteria hasil: medik dalam
antara suplai dan 1. Energy conservation merencanakan
kebutuhan oksigen 2. Activity tolerance program terapi yang
3. Self Care: ADLs tepat
Indikator IR ER 2. Bantu klien untuk
1. Berpartisipasi dalam mengidentifikasi
aktivitas fisik tanpa aktivitas yang mampu
disertai peningkatan dilakukan
tekanan darah, nadi 3. Bantu untuk memilih
dan RR aktivitas konsisten
2. Mampu melakukan yang sesuai dengan
aktivitas sehari-hari kemampuan fisik,
(ADLs) secara psikologi dan social
mandiri 4. Bantu untuk
3. Tanda-tanda vital mengidentifikasi dan
normal mendapatkan sumber
4. Energy psikomotor yang diperlukan untuk
5. Level kelemahan aktivitas yang
 37

6. Mampu berpindah: diinginkan

dengan atau tanpa 5. Bantu untuk
bantuan alat mendapatkan alat
bantuan aktivitas
Keterangan: seperti kursi roda,
1. Tidak mandiri krek
2. Dibantu orang dan alat 6. Bantu untuk
3. Dibantu orang mengidentifikasi
4. Dibantu alat aktivitas yang disukai
5. Mandiri penuh 7. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual
5. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Dicision making
koping berhubungan keperawatan selama ….x…. 1. Menginformasikan
dengan krisis diharapkan koping efektif. pasien alternatif atau
situasional Kriteria hasil: solusi lain
1. Decision making penanganan
2. Role inhasmet 2. Memfasilitasi pasien
3. Sosial support untuk membuat
Indikator IR ER keputusan
1. Mengidentifikasi 3. Bantu pasien
pola koping yang mengidentifikasi,
efektif keuntungan, kerugian
2. Mengungkapkan dari keadaan
secara verbal Role inhancemet
tentang koping 1. Bantu pasien untuk
yang efektif identifikasi
3. Mengatakan bermacam-macam
penurunan stress nilai kehidupan
4. Klien mengatakan 2. Bantu pasien
 38

telah menerima identifikasi strategi

tentang keadaannya positif untuk
5. Mampu mengatur pola nilai
mengidentifikasi yang dimiliki
strategi tentang Coping enhancement
koping 1. Anjurkan pasien
untuk
Keterangan: mengidentifikasi
1. Tidak pernah menunjukkan gambaran perubahan
2. Jarang menunjukkan peran yang realistis
3. Kadang menunjukkan 2. Gunakan pendekatan
4. Sering menunjukkan tenang dan
5. Selalu menunjukkan menyakinkan
3. Hindari pengambilan
keputusan pada saat
pasien berada dalam
stress berat
4. Berikan informasi
actual yang terkait
dengan diagnosis,
terapi dan prognosis
Anticipatory Guidance
1. Bantu pasien untuk
mengentifikasikan
mengenai krisis
situasi dan efek yang
mungkin terjadi
2. Bantu pasien untuk
memutuskan
mengenai cara
menyelesaikan
masalah
3. Bantu pasien untuk
beradaptasi pada
perubahan nilai.
6 Resiko Setelah dilakukan asuhan Peripheral Sensation
ketidakefektifan keperawatan selama ….x…. Management
perfusi jaringan otak diharapkan perfusi jaringan efektif. 1. Monitor adanya
Kriteria hasil: daerah tertentu yang
1. Circulation status hanya peka terhadap
2. Tissue Prefusion : cerebral panas/dirigin/tajam/tu
Indikator IR ER mpul
1. Tekanan systole 2. Monitor adanya
dan diastole dalam paretese
rentang yang 3. Instruksikan keluarga
 39

diharapkan untuk mengobservasi

2. Tidak ada ortostatik kulit jika ada Isi atau
hipertensi laserasi
3. Tidak ada tanda- 4. Gunakan sarun
tanda peningkatan tangan untuk proteksi
tekanan intrakranial 5. Batasi gerakan pada
(tidak lebih dari 15 kepala, leher dan
mmHg) punggung
4. Menunjukkan 6. Monitor kemampuan
fungsi sensori BAB
motori cranial yang 7. Kolaborasi
utuh : tingkat pemberian analgetik
kesadaran 8. Monitor adanya
membaik, tidak ada tromboplebitis
gerakan gerakan 9. Diskusikan menganai
involunter penyebab perubahan
Keterangan: sensasi
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
7 Resiko cedera Setelah dilakukan asuhan Environment
keperawatan selama ….x…. Management
diharapkan resiko cedera terkontrol. 1. Sediakan Iingkungan
Kriteria hasil: yang aman untuk
Risk Control pasien
Indikator IR ER 2. Identifikasi
1. Klien terbebas dari kebutuhan keamanan
cedera pasien, sesuai dengan
2. Klien mampu kondisi fisik dan
menjelaskan fungsi kognitif pasien
cara/metode untuk dan riwayat penyakit
mencegah terdahulu pasien
injury/cedera 3. Menghindarkan
3. Klien mampu lingkungan yang
menjelaskan faktor berbahaya (misalnya
resiko dari memindahkan
lingkungan/perilak perabotan)
u personal 4. Memasang side rail
4. Mampu tempat tidur
memodifikasi gaya 5. Menyediakan tempat
hidup untuk tidur yang nyaman
mencegah injury dan bersih
5. Menggunakan 6. Menempatkan saklar
 40

fasilitas kesehatan lampu ditempat yang

yang ada mudah dijangkau
6. Mampu mengenali pasien.
perubahan status 7. Membatasi
kesehatan pengunjung
Keterangan: 8. Menganjurkan
1. Tidak pernah menunjukkan keluarga untuk
2. Jarang menunjukkan menemani pasien.
3. Kadang menunjukkan 9. Mengontrol
4. Sering menunjukkan lingkungan dari
5. Selalu menunjukkan kebisingan
10. Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
11. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
8. Ansietas Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction
berhubungan dengan keperawatan selama ….x…. 1. Gunakan pendekatan
perubahan dalam diharapkan ansietas dapat teratasi. yang menenangkan
status kesehatan Kriteria hasil: 2. Nyatakan dengan
1. Anxiety self-control jelas harapan
2. Anxiety level terhadap pelaku
3. Coping pasien
Indikator IR ER 3. Jelaskan semua
1. Klien mampu prosedur dan apa
mengidentifikasi yang dirasakan
dan selama prosedur
mengungkapkan 4. Pahami prespektif
gejala cemas. pasien terhadap
2. Mengidentifikasi, situasi stres
mengungkapkan 5. Temani pasien untuk
dan menunjukkan memberikan
tehnik untuk keamanan dan
mengontol cemas. mengurangi takut
3. Vital sign dalam 6. Dorong keluarga
batas normal. untuk menemani
4. Postur tubuh, anak
ekspresi wajah, 7. Lakukan back / neck
bahasa tubuh dan rub
tingkat aktivfitas 8. Dengarkan dengan
 41

menunjukkan penuh perhatian

berkurangnya 9. Identifikasi tingkat
kecemasan. kecemasan
Keterangan: 10. Bantu pasien
1. Keluhan ekstrem mengenal situasi
2. Keluhan berat yang menimbulkan
3. Keluhan sedang kecemasan
4. Keluhan ringan 11. Dorong pasien untuk
5. Tidak ada keluhan mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
13. Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
9. Kurangnya - Setelah dilakukan asuhan Teaching : disease
pengetahuan keperawatan selama ….x…. Process
berhubungan dengan diharapkan pengetahuan dapat 1. Berikan penilaian
tidak mengetahui meningkat. tentang tingkat
sumber-sumber Kriteria hasil: pengetahuan pasien
informasi, 1. Kowlwdge : disease process tentang proses
interpretasi terhadap 2. Kowledge : health Behavior penyakit yang
informasi yang salah Indikator IR ER spesifik
1. Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi
menyatakan dari penyakit dan
pemahaman tentang bagaimana hal ini
penyakit, kondisi, berhubungan dengan
prognosis dan anatomi dan fisiologi,
program dengan cara yang
pengobatan tepat.
2. Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan
mampu gejala yang biasa
melaksanakan muncul pada
prosedur yang penyakit, dengan cara
dijelaskan secara yang tepat
benar 4. Gambarkan proses
3. Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara
mampu yang tepat
menjelaskan 5. Identifikasi
kembali apa yang kemungkinan
dijelaskan penyebab, dengna
perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi
 42

Keterangan: pada pasien tentang

1. Keluhan ekstrem kondisi, dengan cara
2. Keluhan berat yang tepat
3. Keluhan sedang 7. Hindari harapan yang
4. Keluhan ringan kosong
5. Tidak ada keluhan 8. Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
9. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat
43
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, dan Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam berbagai Kasus, Jilid 2. Yogyakarta:
Mediaction Publishing.

Nugroho. 2012. Keperawatan Gerontik dan Geriatrik, edisi 3. Jakarta: EGC.

Padila, 2013. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Nuha Medika.

Setiati, Siti. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Ed. VI. Jakarta: Interna
Publishing.

Nurarif, A.H., & Kusuma, h. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction Jogja.

Yuli Aspiani, Reni. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskuler. Jakarta: EGC