Anda di halaman 1dari 1

BIODATAPESERTA

PEKAN OLAHRAGA DAN SENI


MADRASAH ALIYAH SE- KAB. MEMPAWAH
DI MA RAUDHAH ISLAMIYAH ANJONGAN
TAHUN 2022

Nama Peserta : Jenis


Olahraga/Seni
Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Telp./Hp :
Prestasi 1.
2.
3.
Jenjang Pendidikan SD/MI, Lulus Tahun :
MTs./SMP, Lulus Tahun :
MA/SMA/SMK, Lulus Tahun :
Nama :
Pendamping/Official
No. HP :
Pendamping/Official
Nama :
Madrasah/Sekolah
Alamat : Terajumas Desa Pasir Panjang Kec.Mempawah Timur
Madrasah/Sekolah Kab.Mempawah

Anjongan, 15/12/2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta

Tg,H.ZAKARIA MS, S.HI …………………………………


NIP. 197005190507011001

Anda mungkin juga menyukai