SURVEY TERFOKUS

PELAYANAN STERILISASI
(STERILISASI SENTRAL)

PITSELNAS KARS
5 s/d 7 AGUSTUS 2019
RS KELAS A RS KELAS B

SURVEY TERFOKUS PELAYAN STERILISASI

 ADA TIGA STANDAR UTAMA DALAM MENGELOLA
STERILISASI SENTRAL
1. Standar sumber daya manusia (SDM) dengan kompetensi khusus
yang dibutuhkan dalam kegiatan pelayanan sterilisasi sentral
2. Standar sarana prasarana yang menjamin proses pelayanan
sterilisasi ketersediaan tiga area yang saling terpisah satu sama lain
dalam alur pemrosesan yaitu area kotor (soiled zone), sebagai area
pencucian, area bersih (clean zone) sebagai area assembly atau
area packing, dan area steril (sterile zone) berfungsi sebagai tempat
penyimpanan alat alat steril
3. Standar proses yang menjamin mutu (Quality Assurance) dari setiap
tahap proses sterilisasi intrument yang terkontaminasi,proses
penyedian BMHP steril dan proses penyiapan linen steril
 INSTRUMEN SURVEI TERFOKUS PELAYANAN BERISIKO TINGGI
STERILISASI SENTRAL
Terdiri dari

1. Berkas A : Skrining Survai Terfokus Sterilisasi Sentral

berisikan persyaratan dari peraturan
perundang- undangan dll
2. Berkas B : Skenario Survai Terfokus Sterilisasi Sentral
berisikan daftar topik telusur,standar elemen
penilaian dan kode ReDOWSKo di gunakan untuk
telusur
3. Berkas C : Instrumen Survai Terfokus,berkas ini di gunakan
untuk skoring,dibuat per BAB dengan materi dari
berkas B ada tambahan kolom telusur surfok
4. Berkas D : Tabel rekapitulasi survai terfokus sterilisasi sentral
 STANDAR & ELEMEN PENILAIAN

1. TKRS : 15 EP
2. SKP : 3 EP Bersumber dari 338
3. PMKP : 12 EP Standar dari 1353 EP
PPI : 31 EP
4.
dari SNARS Edisi 1.1
5. MFK : 33 EP
6. KKS : 14 EP
7. PAB : 1 EP
 BERKAS B SKENARIO SURFOK
PELAYANAN STERILISASI SENTRAL
Acuan Susunan Topik Skenario
1. Organisasi ( Pengorganisasian,Izin, Kepala Penanggung
Jawab & UTW, Manajemen Kontrak, Pengadaan dan
Pengelolaan Sumber Daya )
2. Ketenagaan ( Kredensial, Diklat, Evaluasi Kinerja )
3. Fasilitas ( Ruangan dan TT )
4. Peralatan ( Kalibrasi , pemeliharaan )
5. Mutu, Risiko & Keselamatan Pasien ( Indikator Mutu, Data,
SKP, PPI )
6. Pelayanan & Asuhan Pasien ( Pendaftaran, Skrining, Asuhan
pasien, Integrasi Asuhan/Pelayanan )
 NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S

ORGANISASI (Pengorganisasian,Izin, Kepala Penanggung Jawab & UTW, Manajemen Kontrak, Pengadaan dan
Pengelolaan Sumber Daya )
1. Ada penetapan struktur organisasi instalasi/unit pelayanan TKRS 8 1 +
sterilisasi rumah sakit
2. Ada Pedoman pengorganisasian di instalasi/unit pelayanan TKRS 9 1 +
sterilisasi
3. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan TKRS 9 2 + +
(bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang
ditetapkan di unit Sterilisasi Sentral. (D,W)
4. Kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman TKRS 9 3 + +
pelayanan dan mempunyai program kerja unit sterilisasi
sentral. (D,W)
5. Kepala unit Sterilisasi Sentral telah menyusun pola TKRS 9 4 + +
ketenagaan yg dipergunakan untk rekruitmen ( tercantum
dalam pedoman pengorganisasian ) sesuai peraturan
perundang-undangan (D,W)
6. Kepala unit Sterilisasi Sentral telah menyelenggarakan TKRS 9 5 + +
orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan. (D,W)
7. Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan TKRS 9 6 + +
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi, spesifik diunit Sterilisasi Sentral.
(D,W)
 TELUSUR STANDAR EP R D O W S
NO
Unit Sterilisasi Sentral mempunyai regulasi tentang kontrak atau TKRS 6 1 +
8. perjanjian. (R)

Unit Sterilisasi Senral mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak TKRS 6 3 + +
9. yang sudah dilaksanakan. (D,W)

Ada bukti Kepala Unit Sterilisasi Sentral dengan Kepala Bidang/Divisi TKRS 6 5 + +
10. manajemen, Ka Unit Kerja berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen
(D,W)

Unit Sterilisasi Sentral mempunyai regulasi tentang monitoring mutu TKRS 6.1 1 +
11. pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(R)

Ada bukti semua pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau TKRS 6.1 2 + +
12. perjanjian lain mempunyai indikator mutu dan sudah dilakukan
pengumpulan datanya (D,W)
KETENAGAAN ( Kredensial, Diklat, Evaluasi Kinerja )

NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S
13. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf KKS 6 1 + +
Unit Sterilisasi Sentral (D,W)

14. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf Unit Sterilisasi Sentral. (D,W) KKS 6 2 + +

15. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf Unit Sterilisasi Sentral. (D,W) KKS 6 3 + +

16. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf Unit oSterilisasi Sentral (D,W) KKS 6 4 + +

17. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf unit sterilisasi KKS 6 5 + +
sentral(D,W)
18. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun diluar RS. KKS 6 6 + +
(D,W)
19 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) KKS 6 7 + +
20. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf non klinis baru. KKS 7 1 +
(R)
21. Ada bukti staf non klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus (lihat juga PPI KKS 7 2 + +
11). (D,W)
22. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum KKS 7 3 + +
dan khusus. (D,W) (catatan : bila ada)
23. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang meliputi a) KKS 8 1 + +
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
24. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar KKS 8 3 + +
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
25. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelaihan dan edukasi tentang PPI yang PPI 11 1 +
meliputibutir a sampai dengan e yang ada pada maksud dan tujuan (R).
26. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf nonklinis sebagai bagian dari PPI 11 2 + +
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.(D,W)
FASILITAS ( Ruangan dan TT )

NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S

27. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang MFK 4 7 + +

aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
28. Ada bukti bangunan, peralatan dan alur PPI 7.2 2 + + +
dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-
prinsip PPI. (D,O,W)
29. Rumah Sakit telah menyediakan failitas yang PPI 7.7 1 + +
aman kemampuannya di unit Sterilisasi Sentral
sesuai dengan peraturan per undang-undangan
(0,W).
30. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai PPI 7.7 2 + + +
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan tekknis ( mechanical dan
engineering control ) kemampuannya di unit
Sterilisasi Sentral ( D.O.W )
PERALATAN ( Kalibrasi , pemeliharaan ) NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S

37. Unit Sterilisasi Sentral MFK 8.1 1 +

NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S
mempunyai Regulasi tentang
pemantauan dan penarikan
31. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai MFK 8 1 + kembali (recall) peralatan
Regulasi pengelolaan peralatan medis (R)
medis disertai program
38. Unit Sterilisasi Sentral MFK 8.1 2 + +
pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Membahas pemeberithuan
serta regulasi mengatur peralatan medis yang
penggunaan atau peralatan ditarik berbahaya, alat medis dalam
kembali. (R) penarikan (under recall),
32. Unit Sterilisasi Sentral memiliki MFK 8 2 + + laporan insiden, masalah dan
daftar inventaris dan identifikasi kegagalan pada peralatan
risiko untuk seluruh peralatan medis medis. (D,W)
yang digunakan di rumah sakit 39. Unit Sterilisasi Sentral telah MFK 8.1 3 + +
serta strategi menurunkan risiko melaporkan seluruh insiden
serta pemantauannya.(D,W) keselamatan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
33. Ada bukti peralatan medis diperiksa MFK 8 3 + + +
secara teratur.(D,O,W) 40. Unit Sterilisasi Sentral MFK 9 1 +
mempunyai regulasi
34.
pengelolaan sistem utilitas
Peralatan medis diuji fungsi sejak MFK 8 4 + + meliputi sekurang-kurangnya a)
baru dan sesuai umur, penggunaan sampai dengan f) di maksud
dan rekomendasi pabrik (D, W) dan tujuan. (R)
41. Unit Sterilisasi Sentral telah MFK 9 3 + +
35. Ada program pemeliharaan MFK 8 5 + + + melaksanakan jadwal
preventif termasuk kalibrasi pemeriksaan, testing,
.(D,O,W) pemeliharaan semua sistem
utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik,
36. Staf yang kompeten di Unit MFK 8 6 + + tingkat risiko dan pengalaman
rumah sakit sendiri serta sudah
Sterilisasi Sentral melaksanakan
dilaksanakan. (D,W)
kegiatan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi.(D,W)
 S
No TELUSUR STANDAR EP R D O W
MUTU, RISIKO & KESELAMATAN PASIEN ( Indikator Mutu, Data, SKP, PPI )
47. Ada bukti risk register dan strategi PPI 7.1 2 + +
No TELUSUR STANDAR EP R D O W S untuk menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan sterilisasi alat. (D,W)
42. Ada regulasi tentang KKS 8.2 1 + 48. Unit Sterilisasi Sentral menetapkan PPI 7.2 1 +
kesehatan dan keselamatan
regulasi tentang pelayanan sterilisasi
staf dan penanganan
sesuai dengan peraturan perundang-
kekerasan di tempat kerja di
undangan. (R)
Unit Sterilisasi Sentral (R)
49. Rumah sakit mengoordinasikan PPI 7.2 3 + + +
43. Pemeriksaan staf terpapar KKS 8.2 2 + + pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di
atau tertular dan luar pusat sterilisasi dan menjamin
melaksanakan pemeriksaan prosesnya. (D,O,W)
kesehatan dan vaksinasi
diunit Sterilisasi Sentral 50, Rumah sakit menjamin proses PPI 7.2 4 + + +
(D,W) sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi
dan tingkat rendh di luar pusat
44. Ada program PPI dan PPI 5 1 + sterilisasi seragam (D,O,W).
kesehatan kerja yang
51. Ada regulasi tentang penetapan PPI 7.2.1 1 +
komprehensif di unit
sterilisasi sentral. (R) batas kadaluarsa bahan medis habis
pakai dan yang akan digunakan
kembali (reuse) meliputi butir a)
45. Ada bukti pelaksanaan PPI 5 3 + + + +
sampai dengan g) pada maksud dan
program PPI untuk
tujuan. (R)
menurunkan risiko tertular 52. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan PPI 7.2.1 2 + + +
infeksi pada staf non klinis
tindak lanjut pelaksanaan
(kesehatan kerja) di unit
penggunaan kembali (reuse) bahan
sterilisasi sentral. (D,O,W,S)
medis habis pakai sesuai butir a)
46. Rumah sakit menetapkan PPI 7.1 1 + sampai dengan g) pada maksud dan
risiko infeksi pada proses tujuan. (D,O,W)
kegiatan penunjang 53. Rumah Skit menetepkan regulasi PPI 9 1 +
pelayanan (medik dan non hand hygiene yang mencakup kapan,
medik) yang berisiko terjadi dimana dan bagaimna melakukan
infeksi serta strategi cuci tangan mempergunakan sabun
pencegahannya meliputi butir atau (hand wash) dan atau
a) sampai dengan e) pada desinfectan (hand rub) serta
maksud dan tujuan. (R) ketersedian fasilitas hand hygiene ®
No TELUSUR STANDAR EP R D O W S No TELUSUR STANDAR EP R D O W S

54. Sabun, disinfektan, serta PPI 9 2 + 64. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai PMKP 6 1 +
tissu/handuk sekali pakai tersedia regulasi tentang pengukuran mutu
di tempat cuci tangan dan tempat dan cara pemilihan indikator mutu di
melakukan disinfeksi tangan. (O) unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
55. Hand Hygiene sudah PPI 9 3 + + maksud dan tujuan. (R)
dilaksanakan dengan baik (O,S) 65. Unit Sterilisasi Sentral telah memilih PMKP 6 2 + +
56. Ada bukti pelaksanaan pelatihan PPI 9 4 + + dan menetapkan indikator mutu unit.
hand hygiene kepada semua (D,W)
pegawai termasuk tenaga 66. Setiap indikator mutu telah dilengkapi PMKP 6 3 + +
kontrak. (D,W) profil indikator meliputi a) sampai
57. Rumah sakit menetapkan dengan s) yang ada di maksud dan
PPI 9.1 1 +
regulasi penggunaan alat tujuan di PMKP 4 (D,W)
pelindung diri, tempat yang harus 67. Unit Sterilisasi Sentral melaksanakan PMKP 6 4 + +
menyediakan alat pelindung diri, proses pengumpulan data dan
dan pelatihan cara memakainya. pelaporan (D,W)
(R) 68. Kepala unit Sterilisasi Sentral PMKP 6 5 + +
58. Alat pelindung diri sudah PPI 9.1 2 + + melakukan supervisi terhadap proses
digunakan secara tepat dan pengumpulan data dan pelaporan
benar. (O,W) serta melakukan perbaikan mutu
59. Ketersediaan alat pelindung diri PPI 9.1 3 + berdasarkan hasil capaian indikator
sudah cukup sesuai dengan mutu (D,W)
regulasi. (O) 69. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai TKRS 11 1 +
610. Ada bukti pelaksanaan pelatihan PPI 9.1 4 + + regulasi tentang kriteria pemilihan
penggunaan alat pelindung diri indikator mutu unit. (R)
kepada semua pegawai termasuk 70. Kepala unit sterilisasi sentral TKRS 11 2 + +
tenaga kontrak. (D,W) mengusulkan indikator mutu untuk
61 Rumah sakit melaksanakan pelayanan sesui dengan a) sampai
SKP 5 2 + +
program kebersihan tangan denan c) yang ada di maksud dan
(hand hygiene) di seluruh rumah ujuan (D,W)
sakit sesuai regulasi (D,W) 71. Kepala unit sterilisasi sentral telah TKRS 11 3 + +
melakukan pengumpulan data dan
62. Ada bukti staf melaksanakan lima SKP 5 4 + + + membuat laporan terintegrasi secara
saat cuci tangan di unit Sterilisasi berkala. (D,W)
Sentral. (O,W,S)
63. Prosedur disinfeksi di rumah SKP 5 5 + + +
sakit dilakukan sesuai dengan
regulasi. .(O,W,S)
No TELUSUR STANDAR EP R D O W S PELAYANAN & ASUHAN PASIEN
72. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai regulasi PMKP 7 1 + ( Pendaftaran, Skrining, Asuhan pasien, Integrasi
Asuhan/Pelayanan )
tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S
eksternal serta benchmark. (R)
73. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi PMKP 7 2 + + 79. Ada daftar PAB 7.4 2 + +
lainnya melakukan koordinasi dengan unit
alat implan
sterilisasi sentral dalam pengumpulan
data (D,W) yang
digunakan di
74. RS mempunyai regulasi tentang analisis PMKP 7.1 1 + RS. (D,W)
data yang meliputi a) sampai dengan b)
yang ada di maksud dan tujuan (R)
75. Unit Sterilisasi Sentral telah melakukan PMKP 7.1 2 + +
pengumpulan data, analisis dan
menyediakan informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk
perbaikan (D,W)
76. Analisis data telah dilakukan dng PMKP 7.1 3 + +
menggunakan metode dan teknik2
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
77. Pelaksana analisis data yaitu staf PMKP 7.1 5 + +
komite/tim PMKP dan penanggung jawab
data di unit sterilisasi sentral mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
78. Hasil analisis data dari unit sterilisasi PMKP 6 + +
sentral telah disampaikan kepada 7.1
Direktur, para kepala bidang/divisi dan
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
LINGKUNGAN, LIMBAH ( Limbah B3, IPAL, K3, MFK ) NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S

NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S 85. Ada laporan dan analisis tentang MFK 5 6 + +

tumpahan,paparan/pajanan(exp
80. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai MFK 5 1 + osure) dan insiden lainnya (D.W).
regulasi yang mengatur B3 dan 86. Ada regulasi tentang pengelolaan PPI 7.4 1 +
limbahnya sesuai kategori WHO limbah infeksius dan limbah cair
dan peraturan perundangan. rumah sakit untuk meminimalkan
(R). risiko infeksi yang meliputi butir a)
81. Unit Sterilisasi Sentral MFK 5 2 + + + sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
mempunyai daftar B3 dan
limbahnya lengkap dan terbaru 87. Pengelolaan limbah cairan tubuh PPI 7.4 2 + + +
sesuai kategori WHO dan infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan perundang- dan dilaksanakan monitoring,
undangan meliputi jenis, lokasi, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
dan jumlah dari semua bahan (D,O,W)
berbahaya dan beracun dan 88. Pengelolaan limbah cair sesuai PPI 7.4 4 + + +
limbahnya. (D,O,W) dengan regulasi. (D,O,W)
89. Pelaporan pajanan limbah PPI 7.4 5 + + +
82. Ada bukti bahwa untuk MFK 5 3 + + + infeksius sesuai dengan regulasi
pengadaan/pembelian B3, dan dilaksanakan
pemasok (supplier) sudah monitoring.evaluasi.serta tindak
melampirkan MSDS. (D,O,W) lanjutnya (D.O,W).

83. Petugas telah menggunakan MFK 5 4 + + + 90. Unit Sterilisasi Sentral menetapkan PPI 7.5 1 +
APD yang benar pada waktu regulasi tentang pengelolaan
menangani (handling) B3 dan benda tajam dan jarum untuk
berbahaya limbahnya dan di menurunkan cedera serta
area tertentu juga sudah ada mengurangi risiko infeksi yang
eye washer.(O,W,S) meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
84. B3 dan limbahnya sudah diberi MFK 5 5 + +
label/rambu-rambu sesuai 91. Pengelolaan benda tajam dan PPI 7.5 2 + +
peraturan dan perundang- jarum sudah sesuai prinsip PPI.
undangan (O,W) (O,W)
NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S
98. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai MFK 7 6 + +
92. Pengelolaan benda tajam dan PPI 7.5 3 + + jalur evakuasi yang aman dan
jarum dilakanakan sesuai bebas hambatan bila terjadi
dengan regulasi (O,W) kebakaran 58dan kedaruratan
bukan kebakaran. (O, W)
93. Ada bukti data dokumen PPI 7.5 5 + +
99. Semua staf Unit Sterilisasi Senral MFK 7.1 1 + +
limbah benda tajam dan jarum. mengikuti pelatihan
(D,W) penanggulangan kebakaran
minimal 1 (satu) kali dalam
94. Ada bukti pelaksanaan supervisi PPI 7.5 6 + + + setahun. (D,W)
dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda 100. Sistem dan peralatan pemadam MFK 7.1 3 + +
tajam dan jarum sesuai dengan kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
peraturan perundang-undangan
dilaksanakan oleh pihak luar dan didokumentasikan (D,W)
rumah sakit. (D,O,W)

101. Unit sterilisasi sentral mempunyai MFK 9.2 1 +

95. Peserta simulasi adalah semua
pegawai/staf Rumah Sakit,
pegawai kontrak dan pegawai
dari tenant/penyewa lahan di
unit Sterilisasi Sentral (D,W)
96. Unit Sterilisasi Sentral
mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan
perundang -undangan (O,W)
MFK 6.1 3 + + regulasi tentang sistem utiitas (R)
102. Air bersih harus tersedia selama 24 MFK 9.2 2 + +
jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)
103. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 MFK 9.2 3 + +
hari dalam seminggu. (O,W)
MFK 7 4 + +
104. Unit Sterilisasi Senral MFK 9.2 4 + +
mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu. (D,W)

97. Unit 105. Unit sterilisasi sentral berusaha MFK 9.2 5 + +

Sterilisasi Sentral MFK 7 5 + +
untuk mengurangi risiko bila hal itu
mempunyai sistem kebakaran terjadi (tata kelola risiko) (D,W)
aktif yang meliputi, sprinkle,
APAR, hidran dan pompa 106. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai MFK 9.2 6 + +
kebakaran sesuai peraturan sumber listrik dan air bersih
perundang-undangan. (O,W) alternatif dalam keadaan
emergensi.(D,W)
NO TELUSUR STANDAR EP R D O W S

107. Unit Sterilisasi Sentral mempunyai MFK 9.3 1 +

regulasi tentang pemeriksaan air
bersih (termasuk air minum) dan
limbah cair (R)
108. Unit Sterilisasi Sentral melakukan MFK 9.3 2 + +
monitoring mutu air sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
109 Unit Sterilisasi Sentral telah MFK 9.3 5 + +
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)
BERKAS C
INSTRUMEN SURVAI TERFOKUS
PELAYANAN STERILISASI SENTRAL
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 5 : DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Telusur Surfok Skor

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh kebersihan tangan (hand Sentral 5 TS
rumah sakit sesuai regulasi (D,W) hygiene) di seluruh rumah sakit, 0 TT
sesuai dengan PPI 9 EP 3
W
Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci W Staf SDM Lima momen cuci tangan 10 TL
tangan. (W,O,S) khusus untuk pelayanan 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk sterilisasi 0 TT
cuci tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
S
Peragaan cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan W Staf SDM Pelaksanaan desinfeksi 10 TL
sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5 ruangan dan permukaan 5 TS
dan EP 6 ).(W,O,S) O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk unit sterilisasi sentral 0 TT
disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi Jadwal general cleaning

S Peragaan disinfeksi, sesuai Jadwal pembersihan

dengan PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP ruangan unit sterilisasi
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Telusur Surfok Skor

1. Ada daftar alat implan D Bukti tentang daftar Ada daftar alat 10 TL
yang digunakan di RS. lengkap alat implan yang 5 TS
(D,W) implan yang digunakan di RS 0 TT
W digunakan di yang dikelola Unit
Rumah Sakit Sterilisasi Sentral.
menjalani proses
• Kepala/staf sterilisasi sesuai
unit kamar kebutuhan
operasi
• DPJP
• Kepala/staf
unit farmasi
 PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria untuk unit 10 TL
Standar tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu - -
sterilisasi sentral
PMKP 6 pemilihan indikator mutu di unit kerja unit 0 TT
Setiap unit yang antara lain meliputi a) sampai
kerja di dengan c) yang ada di maksud dan (lihat juga TKRS 11 EP 1)
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1). (R)
rumah sakit
memilih dan 2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di untuk unit 10 TL
menetapkan melakukan telah memilih dan setiap unit kerja dan unit sterilisasi sentral 5 TS
indikator menetapkan indikator mutu unit (lihat W pelayanan 0 TT
mutu yang juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
dipergunakan • Komite PMKP
• Unit kerja
untuk • Unit pelayanan
mengukur 3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap untuk unit 10 TL
mutu unit dilengkapi profil indikator meliputi a) indikator mutu di EP 2 sterilisasi sentral 5 TS
kerja. sampai dengan m) yang ada di W 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Telusur Surfok Skor
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form untuk unit 10 TL
proses pengumpulan data dan pengumpulan data dan sterilisasi sentral 5 TS
pelaporan (D,W) W pelaporan data 0 TT

Penanggungjawab
data unit kerja
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis Verifikasi data dan 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan validasi data 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan supervisi dan hasil indikator 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu terhadap progres
berdasarkan hasil capaian indikator pengumpulan data
mutu (D,W) W dan tindak lanjutnya
▪ Kepala unit pelayanan
▪ Penanggungjawab
data unit kerja
 PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Elemen Penilaian Telusur Telusur Skor
PMKP 7 SurFok
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang Untuk Unit 10 TL
tentang manajemen data yang manajemen data Sterilisasi Sentral - -
Standar PMKP 7 meliputi a) sampai dengan c) termasuk keamanan, 0 TT
yang ada di maksud dan kerahasiaan data
Pengumpulan tujuan (lihat juga PMKP 2.1). internal dan eksternal
data merupakan (R) serta benchmark
salah satu data
kegiatan program 2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat tentang Untuk Unit 10 TL
peningkatan mutu bentuk organisasi lainnya koordinasi Sterilisasi Sentral 5 TS
dan keselamatan melakukan koordinasi dengan Komite/Tim PMKP 0 TT
unit pelayanan dalam dengan unit
pasien untuk pengumpulan data (D,W) pelayanan dalam
mendukung W pengumpulan data di
asuhan pasien unit pelayanan dan
dan manajemen pelaporannya
Komite PMKP
rumah sakit lebih • Unit pelayanan
baik. • Penanggungjawab
data unit kerja
• IT
 PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Telusur Surfok Skor

1.RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem Untuk Unit 10 TL

analisis data yang meliputi a) manajemen data Sterilisasi Sentral - -
sampai dengan b) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan (R) (Lihat PMKP 2.1)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan Untuk Unit 10 TL
data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya Sterilisasi Sentral 5 TS
informasi yang berguna untuk • Komite PMKP 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W • Penanggungjawab data unit
perbaikan (D,W) • Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan Untuk Unit 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 menggunakan metode dan Sterilisasi Sentral 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) teknik-teknik statistik Run 0 TT
chart/control chart/ pareto/Bar
W diagram
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
 PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Telusur Surfok Skor

5.Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite Untuk Unit 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung jawab PMKP dan penanggung jawab data Sterilisasi Sentral 5 TS
data di unit pelayanan/kerja sudah unit dan pengalaman kerja 0 TT
mempunyai pengalaman, pengetahuan W • Komite PMKP
dan keterampilan yang tepat sehingga • Penanggungjawab data unit
dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
kepada Direktur, para kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data Sentral 5 TS
bidang/divisi dan kepala unit untuk disampaikan kepada Direktur, 0 TT
ditindaklanjuti. (D,W) kepala bidang dan kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana
W perbaikan
• Direktur/kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Komite PMKP
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Telusur Surfok Skor
Standar
PPI 5 1. Ada program PPI dan kesehatan kerja R 1) Program tentang PPI 1. Program PPI a) terkait 10 TL
yang komprehensif di seluruh rumah 2) Program kesehatan dan keselamatan kebersihan tangan dan g) terkait
Rumah 5 TS
sakit untuk menurunkan risiko infeksi staf sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 mengukur dan mereview risiko
sakit terkait dengan pelayanan kesehatan infeksi di unit pelayanan 0 TT
mempunyai pada pasien yang mengacu dan Catatan : sterilisasi sentral
sesuai dengan ilmu pengetahuan Program pada 1) dan 2) sudah sesuai
program 2. Program kesehatan dan
terkini, pedoman praktik terkini, dengan ilmu pengetahuan PPI terkini dan
PPI dan standar kesehatan lingkungan terkini, ada sasaran/target penurunan infeksi
keselamatan staf melibatkan
kesehatan seluruh staf unit pelayanan
dan peraturan perundang-undangan.
kerja (R) Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: sterilisasi sentral
secara Bukti pemeriksaan berkala pegawai
Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 1. Bukti pelaksanaan program 10 TL
menyeluru
Bukti imunisasi kesehatan dan keselamatan staf
h untuk 5 TS
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI D Bukti pengobatan dan konseling pegawai unit pelayanan sterilisasi sentral
mengurang untuk menurunkan
2. Monitoring kepatuhan penggunaan 0 TT
i risiko APD sesuai sesuai area kerja
risiko tertular infeksi pada staf klinis
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan 3. Bukti pelaksanaan vaksinasi
tertular dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat
penggunaan APD 4. Bukti pengobatan dan konseling
infeksi juga KKS 8.2). (D,O,W,S) staf
yang O Lihat ketersediaan APD dan
berkaitan Komite/Tim PPI kepatuhan penggunaannya
IPCN Ketersediaan safety box dan
dengan
IPCLN penempatan limbah tajam
pelayanan Kepala SDM
W
kesehatan Kepala unit pelayanan sterilisasi
pada Peragaan hand hygiene dan penggunaan sentral
APD Staf di area dekontaminasi
pasien, staf
klinis, dan Peragaan hand hygiene
nonklinis. S Penggunaan APD
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Telusur Surfok Skor

1.Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada R Regulasi tentang penetapan risiko Regulasi manajemen risiko 10 TL
prosedur dan proses asuhan invasif yang infeksi pada prosedur dan proses infeksi di unit pelayanan
- -
berisiko infeksi serta strategi untuk asuhan invasif (ICRA-Prosedur & sterilisasi sentral dan pada
menurunkan risiko infeksi. (R) proses invasif) seperti antara lain setiap tahapan proses, sejak 0 TT
pencampuran obat suntik, pemberian dari pembersihan sampai
suntikan, terapi cairan, punksi sterilisasi ataupun disinfeksi
lumbal,dll
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi 1) Bukti risk register pada 10 TL
asuhan pada prosedur dan proses asuhan proses infeksi pada
5 TS
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko invasif kegiatan di unit pelayanan
infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan sterilisasi setral 0 TT
infeksi (tata kelola risiko infeksi) 2) Bukti strategi penurunan
risiko infeksi
• Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PMKP • Kepala unit
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
 PENCEGAHAN dan Pengendalian Infeksi (Ppi)
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Telususr Surfok Skor
Standar PPI
7.2 1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan Regulasi pelayanan 10 TL
Rumah sakit regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di sterilisasi sentral, - -
menurunkan sterilisasi sesuai dengan RS disinfeksi tingkat tinggi
peraturan perundang- 0 TT
risiko infeksi
undangan. (R)
dengan
melakukan
pembersihan 2. Ada bukti alur D 1) Bukti alur/denah ruang Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
dan sterilisasi dekontaminasi, O CSSD/Unit sterilisasi Sentral 5 TS
precleaning, cleaning, 2) Bukti daftar inventaris alat di
peralatan 0 TT
desinfeksi, dan sterilisasi unit sterilisasi
dengan baik peralatan medis di pusat Lihat alur dekontaminasi,
W
serta sterilisasi sudah sesuai precleaning, cleaning, desinfeksi,
mengelola dengan prinsip-prinsip PPI. dan sterilisasi peralatan medis di
dengan (D,O,W) unit sterilisasi
benar. Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Telususr Surfok Skor

3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi Peyusunan program 10 TL

pelayanan sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat
sterilisasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menjamin proses
sterilisasi dan disinfeksi di luar
pusat sterilisasi seragam.
(D,O,W)
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi sterilisasi dan 5 TS
diluar unit sterilisasi desinfeksi tingkat tinggi
di rumah sakit 0 TT
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
O Memiliki daftar layanan
desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang
sterilisasi dan disinfeksi
dilaksanakan seragam
tingkat tinggi di seluruh
W • IPCN rumah sakit
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
D Bukti supervisi sterilisasi: Supervisi layanan 10 TL
1) Bukti form ceklis desinfeksi tingkat tinggi 5 TS
O 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
W desinfeksi di luar unit sterilisasi

▪ IPCN
▪ Kepala/staf sterilisasi
▪ Unit terkait
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Standar PPI 7.2.1 Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Telusur Surfok Skor

Rumah sakit
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 1) Regulasi tentang 10 TL
mengidentifikasi penetapan batas kadaluarsa penetapan batas batas kedaluwarsa - -
dan menerapkan bahan medis habis paka dan kadaluarsa bahan medis produk steril dan
proses untuk yang akan digunakan kembali habis pakai, termasuk 0 TT
2) regulasi
mengelola (reuse) meliputi butir a) sampai penetapan perbekalan
pengelolaan single
perbekalan farmasi dengan g) pada maksud dan farmasi/peralatan single
use yang di-reuse
tujuan. (R) use yang dilakukan re-use
habis pakai 2. Ada bukti monitoring, evaluasi, D Bukti pelaksanaan Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
(supplies) yang dan tindak lanjut pelaksanaan monitoring, evaluasi antara Sentral 5 TS
sudah kadaluwarsa penggunaan kembali (reuse) lain berdasarkan hasil
Bukti monitoring
dan penggunaan bahan medis habis pakai kultur dan tindak lanjut 0 TT
kultur/swab produk
ulang peralatan sesuai butir a) sampai dengan pelaksanaan penggunaan
reuse
g) pada maksud dan tujuan. kembali (reuse) bahan
sekali-pakai
(D,O,W) medis habis pakai
apabila diizinkan O
oleh peraturan Lihat pelaksanaan
penggunaan kembali
perundang- (reuse) bahan medis habis
undangan. pakai
W
▪ IPCN
▪ Kepala/staf unit
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Telususr Skor
Standar Surfok
PPI 7.4 1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan limbah Untuk Unit 10 TL
pengelolaan limbah rumah RS Sterilisasi - -
Rumah sakit untuk meminimalkan Sentral
risiko infeksi yang meliputi 0 TT
sakit
butir a) sampai dengan e)
mengura pada maksud dan tujuan.
ngi risiko (R)
infeksi 2. Pengelolaan limbah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi Untuk Unit 10 TL
melalui cairan tubuh infeksius O dan tindak lanjutnya Sterilisasi 5 TS
sesuai dengan regulasi Lihat kepatuhan petugas dalam Sentral
pengelola dan dilaksanakan 0 TT
pengelolaan limbah infeksius sesuai
an limbah monitoring, evaluasi, serta W prinsip PPI
infeksius tindak lanjutnya. (D,O,W)
▪ Penanggung jawab kesling
dengan
▪ Petugas House Keeping
benar.
▪ Petugas TPS
▪ Petugas Incinerator
 Elemen Penilaian PPI 7.4
4. Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
5. Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuaidengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Telusur Telususr Skor
Surfok
D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Untuk Unit 10 TL
• Bukti form ceklis Sterilisasi Sentral
5 TS
• Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
O 1) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya 0 TT
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah
cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
W
▪ Penanggung jawab kesling
▪ Penanggung jawab IPAL
▪ Kepala/staf laboratorium
D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius Untuk Unit 10 TL
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Sterilisasi Sentral
5 TS
• Bukti form ceklis
• Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi) 0 TT
O 1) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan
W di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan
limbah infeksius
IPCN
Kepala/staf
unit/kepala ruangan
Kepala/staf laboratorium
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Standar PPI 7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Telusur Skor
Surfok
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda Untuk Unit 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam tajam dan jarum Sterilisasi - -
dan jarum untuk menurunkan Sentral
cedera serta mengurangi risiko 0 TT
infeksi yang meliputi butir a) dan b)
yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam Untuk Unit 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam pengelolaan benda tajam dan jarum Sterilisasi 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak sesuai prinsip PPI Sentral
bocor, berwarna kuning, diberi W 0 TT
IPCN
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan • IPCLN
peraturan perundang- undangan. • Kepala/staf unit pelayanan
(O,W) • Petugas cleaning service
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Telusur Surfok Skor
3.Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda Untuk Unit Sterilisasi Sentral 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) tajam/incinerator/TPS B3
W 5 TS
▪ IPCN
0 TT
▪ IPCLN
▪ Petugas incenerator

5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam D Bukti data dokumen limbah benda Untuk Unit Sterilisasi Sentral 10 TL
dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) tajam dan jarum yang dikelola
5 TS
▪ IPCN
W 0 TT
▪ IPSRS
▪ Penanggung jawab kesling
▪ Penanggung jawab cleaning service

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi Untuk Unit Sterilisasi Sentral 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
1) Bukti form ceklis 5 TS
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
2) Bukti pelaksanaan supervisi
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar 0 TT
rumah sakit. (D,O,W)
Lihat kepatuhan petugas dalam
O pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai prinsip PPI
IPCN,IPSRS,Penanggung jawab
W kesling,Penanggung jawab cleaning
service,Kepala unit/Kepala ruangan
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang Regulasi tentang : 10 TL
regulasi pengendalian mekanis pengendalian/pemeriksa 1) Aturan dan - -
Standar PPI
dan teknis (mechanical dan an mekanis dan teknis
7.7 pengendalian suhu, 0 TT
engineering control) minimal
kelembaban dan
Rumah sakit untuk fasilitas yang tercantum
tekanan pada tiap
pada butir a) sampai dengan e)
menurunkan ruang pelayanan
yang ada pada maksud dan sterilisasi
risiko infeksi tujuan. (R)
pada 2) Aturan dan
pengendalian
fasilitas
tentang jumlah
yang terkait pertukaran udara
dengan pada tiap ruangan
pengendalia 2. Fasilitas yang tercantum pada D Bukti pelaksanaan 1) Bukti 10 TL
butir a) sampai dengan e) sudah pengendalian mekanis pemeliharaan 5 TS
n mekanis dilakukan pengendalian mekanis dan teknis sudah system tata udara
dan teknis dan teknis (mechanical dan dilakukan 2) bukti 0 TT
(mechanical engineering control). (D, O, W) O pemantauan system
Lihat ruangan tekanan
pemanas air
dan positif, biological safety
enginering cabinet; laminary airflow
hood; termostat di lemari
controls)
pendingin; pemanas air
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Telususr Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang hand hygiene Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
hand hygiene yang mencakup Sentral
- -
Standar PPI 9 kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan 0 TT
Kebersihan mempergunakan sabun (hand wash) Pencucian tangan
tangan dan atau dengan disinfektan (hand minimal pada setiap
menggunakan rubs) serta ketersediaan fasilitas pergantian proses
hand hygiene. (R) pekerjaan
sabun dan 2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas Ketersediaan logistic 10 TL
desinfektan tissu/handuk sekali pakai tersedia di hand hygieneantara lain sabun, untuk hand hygiene
5 TS
adalah sarana tempat cuci tangan dan tempat disinfektan, serta tissu/handuk pada setiap tempat atau
melakukan disinfeksi tangan. (O) sekali pakai tersedia di tempat ruangan terutama untuk 0 TT
efektif untuk cuci tangan dan tempat area kotor
mencegah dan melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan 3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaanhand hygiene oleh Bukti kepatuhan 10 TL
infeksi. dengan baik. (S,O) staf pelaksanaan hand
5 TS
hygiene
O 0 TT
Lihat pelaksanaan hand
hygiene secara konsisten Kepatuhan maksimal
diarea yang sudah ditetapkan pada era berisiko tingi
seperti area kotor

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
hand hygiene kepada semua tentang hand hygiene Sentral
5 TS
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Telusur Surfok Skor

Standar PPI 9.1 1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penggunaan Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
regulasi penggunaan alat APD Sentral
Sarung tangan, pelindung diri, tempat yang
- -
masker, harus menyediakan alat 0 TT
pelindung mata, pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
serta alat
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
pelindung diri digunakan secara tepat dan pelindung diri /APD Sentral
5 TS
lainnya tersedia benar. (O,W)
dan digunakan 0 TT
Staf terkait
secara tepat W
apabila 3. Ketersediaan alat pelindung O Lihat ketersediaan alat pelindung Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
diri sudah cukup sesuai diri Sentral
disyaratkan. dengan regulasi. (O)
5 TS
0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
pelatihan penggunaan alat tentang penggunaan APD Sentral
5 TS
pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga 0 TT
kontrak. (D,W) • Staf RS
W
• Tenaga kontrak, magang dan
tenant
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Standar PPI Elemen Penilaian PPI 11 Telusur TelusuR Skor

11 Surfok
1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan Bukti 10 TL
Rumah sakit
regulasi program pelatihan edukasi tentang PPI pelaksanaan 5 TS
melakukan dan edukasi tentang PPI yang pelatihan dasar
edukasi meliputi butir a) sampai 0 TT
PPI
tentang PPI dengan e) yang ada pada
kepada staf maksud dan tujuan. (R)
klinis dan 2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan Untuk Unit 10 TL
nonklinis, pelatihan untuk semua staf pelatihan untuk Sterilisasi 5 TS
pasien, klinis dan nonklinis sebagai semua staf klinis Sentral
bagian dari orientasi pegawai dan non klinis oleh 0 TT
keluarga
baru tentang regulasi dan narasumber yang
pasien, serta praktik program PPI. (lihat kompeten
petugas KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 2) Bukti pelaksanaan
lainnya yang 6). (D,W) orientasi pegawai
terlibat dalam baru
pelayanan W
Diklat,Komite/Tim PPI
pasien. Pesertapelatihan/orient
asi
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Telusur Skor
Surfok
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak KSO mesin 10 TL
regulasi tentang kontrak manajemen. sterilisasi 5 TS
Standar TKRS 6 atau perjanjian lainnya Catatan : 0 TT
yang antara lain meliputi Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
Para kepala a) s/d g) yang ada di antara:
bidang/divisi di maksud dan tujuan. (R) a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
RS bertanggung integritas staf klinis untuk mematuhi
jawab untuk peraturan perundang-undangan dan regulasi
mengkaji/review RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
, memilih, dan
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
memantau
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
kontrak klinis dan antara RS dengan badan hukum dalam
kontrak penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
manajerial pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk Ada
dokumen kontrak untuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang MOU/PKS/
semua kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak KSO Unit
dilaksanakan. (D,W) W Kepala bidang/divisi/kepala unit Sterilisasi
pelayanan/kepala unit kerja Sentral
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Telusur Surfok Skor

5. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak Bukti Unit/Instalasi 10 TL

5 TS
Standar TKRS 6 bidang/divisi pelayanan klinis pelayanan klinis di RS sterilisasi :
0 TT
dan Kepala unit pelayanan 2) Bukti dokumen kontrak
Para kepala telah berpartisipasi dan klinis
1. Untuk daftar kontrak
2. Untuk dokumen
bidang/divisi bertanggung jawab terhadap 3) Bukti tentang rapat dan
kontrak
di RS peninjauan, pemilihan, dan kegiatan yang melibatkan
3. Untuk notulen rapat
pemantauan kontrak kepala bidang/divisi klinis
bertanggung
pelayanan klinis termasuk dan kepala unit pelayanan
jawab untuk kontrak peralatan medis dan terkait:
mengkaji/revi telah dilaksanakan. (Lihat juga a) pemilihan vendor
ew, memilih, AP 5.1 EP 5 dan AP 6.1, EP 5) b) penetapan indikator-
(D,W ) indikator mutu pelayanan
dan
yang diselenggarakan
memantau melalui kontrak klinis
kontrak klinis c) hasil capaian-capaian
dan kontrak indikator mutu yang ada di
nomer 2)
manajerial
W Kepala bidang/divisi/unit
pelayanan,Komite/tim PMKP
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Telusur Skor
Surfok
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan Untuk unit 10 TL
regulasi tentang evaluasi mutu pelayanan yang sterilisasi sentral - -
monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan W ▪ Ketua/staf Komite/Tim PMKP
berdasarkan kontrak atau ▪ Kepala bidang/divisi /kepala
perjanjian lainnya (R) unit pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan Untuk unit 10 TL
indikator mutu yang harus indikator mutu pelayanan yang sterilisasi sentral 5 TS
dilaporkan kepada RS diselenggarakan berdasarkan 0 TT
sesuai mekanisme kontrak
pelaporan mutu di RS. (R) 2) Panduan sistem manajemen
data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu
 Elemen Penilaian Telusur Telusur Skor
Standar TKRS 8 TKRS 8 Surfok
Rumah sakit 1. Ada penetapan R 1) Struktur Untuk unit 10 TL
struktur organisasi organisasi sterilisasi - -
menetapkan
rumah sakit sampai rumah sakit sentral 0 TT
struktur organisasi dengan unit 2) Struktur
pelayanan medis, pelayanan. (R) organisasi
pelayanan masing-masing
keperawatan dan unit dan tata
hubungan
pelayanan klinis
dengan unit
lainnya secara lainnya
efektif, lengkap
dengan uraian
tugas dan
tanggung
jawabnya.
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Telusur Skor
Standar Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur
Surfok
TKRS 9 1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di Untuk unit 10 TL
Satu atau jabatan, uraian tugas, tanggung masing-masing sterilisasi - -
lebih jawab dan wewenang untuk setiap unit/departemen pelayanan sentral 0 TT
kepala unit pelayanan dan
individu
termasuk bila ada koordinator
yang
pelayanan, yang tertuang didalam
kompeten pedoman pengorganisasian unit
ditetapkan pelayanan tersebut (lihat juga AP
sebagai 5.1 EP 1, AP 6.1 EP 1, PKPO 1
kepala unit EP 1 dan PKPO 1.1). (R)
di masing- 2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai Untuk unit 10 TL
masing unit koordinator pelayanan (bila ada) persyaratan jabatan pada file sterilisasi 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan kepegawaian sentral 0 TT
pelayanan
jabatan yang ditetapkan. (D,W) W setiap kepala unit/kepala
di RS
departemen pelayanan dan
sesuai koordinator pelayanan/ kepala
peraturan departemen
perundang- Kepala unit pelayanan
undangan
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS
Telusur Skor
Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur
Surfok
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit Untuk unit 10 TL
telah melakukan identifikasi pelayanan telah mempunyai sterilisasi 5 TS
dan mengusulkan kebutuhan pedoman pelayanan sentral 0 TT
ruangan, teknologi medis, 2) Bukti setiap unit pelayanan
peralatan, ketenagakerjaan telah mempunyai program
sesuai dengan standar, kerja/usulan-usulan untuk
kepada Direktur RS dan W memenuhi standar fisik
telah mempunyai proses bangunan dan ketenagaan
yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan • Kepala unit pelayanan
(Catatan: bila di unit • Koordinator pelayanan
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Standar Elemen Penilaian Telusur Surfok
Telusur Skor
TKRS 9 TKRS 9
4. Setiap kepala unit D 1) Bukti setiap unit Untuk unit 10 TL
Satu atau sterilisasi sentral 5 TS
pelayanan telah pelayanan telah
lebih individu 0 TT
menyusun pola mempunyai pola
yang
ketenagaan yang ketenagaan
kompeten
dipergunakan untuk (tercantum di
ditetapkan
rekruitmen yang akan dalam pedoman
sebagai
ditugaskan di unit W pengorganisasian)
kepala unit
pelayanan tersebut 2) Bukti rekrutmen
di masing-
sesuai peraturan tenaga di unit
masing unit
perundang-undangan pelayanan telah
pelayanan di
(Lihat juga KKS2 EP 1 sesuai dengan
RS sesuai
dan EP 2). (D,W) kebutuhan tenaga
peraturan
yang ada di pola
perundang-
ketenagaan
undangan
• Kepala
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Telusur Surfok
Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi Untuk unit sterilisasi 10 TL
menyelenggarakan orientasi bagi staf baru di unit pelayanan sentral 5 TS
semua staf baru mengenai tugas meliputi TOR, daftar hadir, 0 TT
dan tanggung jawab serta evaluasi peserta dan laporan
wewenang mereka di unit W pelaksanaan orientasi
pelayanan dimana mereka bekerja
(lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan Kepala bidang/divisi
EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI Untuk unit sterilisasi 10 TL
tentang Peningkatan Mutu dan dalam TOR sentral 5 TS
Keselamatan Pasien serta W 0 TT
Pencegahan dan Pengendalian • Para Kepala Unit Pelayanan
Infeksi (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP • Pimpinan SDM/diklat
2, EP 3 dan PPI 11 EP 2). (D,W)
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Elemen Penilaian TKRS Telusur surfok Skor
Telusur
Standar TKRS 11 11
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang Untuk unit 10 TL
Satu atau lebih tentang kriteria kriteria pemilihan sterilisasi sentral 5 TS
individu yang pemilihan indikator indikator mutu unit 0 TT
kompeten mutu unit seperti di a)
ditetapkan sampai dengan c), (Lihat PMKP 6 EP)
sebagai yang ada di maksud
kepala unit di dan tujuan. (R)
2. Kepala unit D Bukti usulan tentang Untuk unit 10 TL
masing-masing
mengusulkan indikator indikator mutu dari sterilisasi sentral 5 TS
unit pelayanan
mutu untuk setiap unit masing-masing unit 0 TT
di RS sesuai pelayanan sesuai W pelayanan
peraturan dengan a) sampai
perundang- dengan c) yang ada di • Kepala unit
undangan maksud dan tujuan pelayanan
(lihat juga PMKP 4 EP 1 • Komite
dan PAB 8.1). (D,W) PMKP/bentuk
organisasi lain
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Telusur surfok Skor
Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur
3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan Untuk unit sterilisasi 10 TL
pengumpulan data dan pengumpulan data sentral 5 TS
membuat (D,laporan dari setiap unit 0 TT
terintegrasi secara berkala. W) 2) Bukti laporan
berkala terintegrasi
tentang capaian
W indikator mutu,
insiden
keselamatan
pasien dan sentinel

• Kepala Unit Pelayanan

• Komite/Tim PMKP
• Kepala Bidang
Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjan
g Medik
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Standar MFK 4 Elemen Penilaian MFK Telusur Surfok Skor
4
Rumah Sakit
mempunyai 1. Rumah sakit telah O Lihat Lihat 10 TL
program menyediakan fasilitas bangunan bangunan 5 TS
pengelolaan yang aman sesuai dan fasilitas RS dan fasilitas
keselamatan dan dengan peraturan yang berisiko pelayanan 0 TT
keamanan perundang- terhadap sterilisasi yang
melalui undangan. (O,W) W keselamatan berisiko
penyediaan dan terhadap
fasilitas fisik dan keamanan keselamatan
menciptakan dan
lingkungan yang keamanan
aman bagi
pasien, keluarga, Bagian
pengunjung dan umum/IPSRS/ Kepala Unit
staf. Unit kerja Koordinator
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Elemen Penilaian MFK 5 Telusur Telusur Surfok Skor
Standar MFK 5
Rumah sakit 1.Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan Untuk Unit Sterilisasi Sentral 10 TL
memiliki regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
- -
sesuai kategori WHO dan peraturan
tentang perundangan, meliputi a) sampai g) 0 TT
inventarisasi, di maksud dan tujuan (Lihat juga AP
5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP 6.6; PKPO 3.1
penanganan, EP 1 dan EP 2). (R)
penyimpanan
2.Rumah sakit mempunyai daftar B3 D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini Untuk Unit Sterilisasi Sentral 10 TL
dan dan limbahnya lengkap dan terbaru meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
penggunaan Lihat B3 khusus seperti gas 5 TS
sesuai kategori WHO dan peraturan
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya etilen oksida, formaldehide
serta perundang-undangan meliputi jenis, O 0 TT
dan gas H2O2
lokasi, dan jumlah dari semua bahan ▪ Penanggung jawab program manajemen
pengendalian berbahaya dan beracun dan risiko/K3 RS ▪ Penanggung jawab
/pengawasan limbahnya. (lihat juga AP 5.5, dan AP W
▪ Penanggung jawab unit kerja terkait
program manajemen
6.6). (D,O,W) risiko/K3 RS
bahan
▪ Penanggung jawab unit
berbahaya dan kerja terkait
beracun (B3) 3.Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 Untuk Unit Sterilisasi Sentral 10 TL
pengadaan/pembelian B3, pemasok disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
dan limbahnya (supplier) sudah melampirkan MSDS. tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
5 TS
sesuai dengan (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan 0 TT
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
peraturan B3 etilen oksida,
▪ Penanggung jawab program manajemen formaldehyde dan
perundang- W risiko fasilitas dan lingkungan hydrogen peroksida sesuai
undangan ▪ Penanggung jawab unit kerja terkait
dengan MSDS
▪ Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala ▪ Penanggug Jawab B3
radiologi Unit
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)

Standar MFK 5
Elemen Penilaian MFK 5 Telusur Telusur Surfok Skor

Rumah sakit 4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan

Untuk Unit 10 TL
yang benar pada waktu menangani penggunaan APD yang benar
memiliki regulasi 5 TS
(handling) B3 dan limbahnya dan di pada waktu menangani (handling) Sterilisasi
tentang area tertentu juga sudah ada eye B3 dan limbahnya 0 TT
inventarisasi, washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 2) Lihat ketersediaan eye washer Sentral
ditempat penyimpanan B3 cair
penanganan,
penyimpanan
• Penanggung jawab program
dan manajemen risiko fasilitas dan
W
penggunaan lingkungan
serta • Penanggung jawab unit kerja
terkait
pengendalian
/pengawasan
5. B3 dan limbahnya sudah diberi
label/rambu-rambu sesuai peraturan
O Lihat label B3 ditempat penyimpanan
B3 dan limbahnya
Untuk Unit 10 TL
5 TS
bahan dan perundang-undangan (lihat juga Sterilisasi
PKPO 3 EP 2). (O,W) 0 TT
berbahaya dan • Penanggung jawab program Sentral
W
beracun (B3) manajemen risiko fasilitas dan
dan limbahnya lingkungan
• Penanggung jawab unit kerja
sesuai dengan terkait
peraturan 6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan,
Untuk Unit 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan paparan/pajanan (exposure) dan
perundang- 5 TS
undangan
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W) insiden lainnya. Sterilisasi
0 TT
Sentral
W
• Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)

Standar MFK 6.1

Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/ menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana
Elemen Penilaian MFK Telusur Telusur Skor
6.1 Surfok
3. Peserta simulasi D Bukti daftar Untuk Unit 10 TL
adalah semua peserta simulasi 5 TS
pegawai/staf rumah
Sterilisasi
0 TT
sakit, pegawai kontrak Sentral
W • Diklat
dan pegawai dari
• Peserta
tenant/penyewa
simulasi
lahan. (D,W)
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)

Standar MFK 7 Elemen Penilaian MFK 7 Telusur Telusur Surfok Skor

Rumah sakit
merencanakan 3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut asesmen risiko
Untuk Unit 10 TL
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) kebakaran/fire safety risk
dan 5 TS
assessment (FSRA) Sterilisasi Sentral
menerapkan O Lihat proteksi kebakaran aktif 0 TT
suatu program dan pasif
untuk Penanggung jawab/Tim
W
pencegahan kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
dan
penanggulanga
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi
dini (smoke detector dan heat detector)
O Lihat fasilitas sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat
Untuk Unit 10 TL
5 TS
n bahaya dan alarm kebakaran sesuai dengan detector) dan alarm kebakaran Sterilisasi Sentral
kebakaran dan peraturan perundang -undangan (O,W) 0 TT
Penanggung jawab /Tim
penyediaan W Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
sarana evakuasi
yang aman dari
fasilitas sebagai 5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran
Untuk Unit 10 TL
respons kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, aktif antara lain: sprinkle, APAR,
5 TS
terhadap
APAR, hidran dan pompa kebakaran hidran dan pompa kebakaran. Sterilisasi Sentral
sesuai peraturan perundang-undangan. 0 TT
kebakaran dan Penanggung jawab/Tim
(O,W)
W Kebakaran RS/Tim
keadaan Penanggulangan bencana/K3RS
darurat lainnya.
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Standar MFK
7.1 Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur Telusur Surfok Skor
Rumah sakit
menguji 1.Semua staf mengikuti D Bukti Untuk Unit 10 TL
secara pelatihan pelaksanaan Sterilisasi
berkala 5 TS
penanggulangan pelatihan Sentral
rencana 0 TT
proteksi
kebakaran minimal 1 penanggulanga
kebakaran (satu) kali dalam setahun W n kebakaran
dan asap, (lihat juga MFK.11 sampai ▪ Staf RS
termasuk dengan MFK 11.1). (D,W)
semua alat ▪ Diklat
yang terkait 3. Sistem dan peralatan D Bukti Untuk Unit 10 TL
dengan pemadam kebakaran pemeriksaan, uji Sterilisasi
deteksi dini
5 TS
diperiksa, diujicoba dan coba, dan Sentral
dan
dipelihara sesuai dengan pemeliharaan 0 TT
pemadama
peraturan perundang- W peralatanpema
n serta
mendokume undangan dan dam kebakaran
ntasikan hasil didokumentasikan (D,W) ▪ IPSRS/Bagian
ujinya. umum/K3RS
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Telusur Surfok Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
pengelolaan peralatan medis yang medis disertai program pemeliharaan
Sentral - -
digunakan di rumah sakit meliputi a) preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
sampai dengan d) di maksud dan 0 TT
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
Standar MFK 8 (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D Bukti daftar inventaris peralatan medis Bukti daftar alat yang 10 TL
Rumah sakit risiko untuk seluruh peralatan medis yang dilengkapi dengan identifikasi risiko
dipinjamkan (loan 5 TS
merencanakan yang digunakan di rumah sakit (lihat peralatan medis tersebut.
instrument) seperti
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,W) 0 TT
dan Penanggung jawab Peralatan peralatan
W
mengimplementasi Medis/IPSRS/K3RS orthopaedi
kan program untuk Pengelolaan khusus
pemeriksaan, uji loan instrumen
coba dan 3. Ada bukti peralatan medis diperiksa D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan Pemeriksaan 10 TL
secara teratur(lihat juga AP.5.5, dan peralatan medis
pemeliharaan peralatan medis 5 TS
AP.6.5).(D,O,W)
peralatan medis Lihat fisik peralatan medis di unit seperti mesin 0 TT
pelayanan
dan pemrosesan
O
Penanggung jawab peralatan
mendokumentasika medis/IPSRS
n hasilnya. W ▪ Operator peralatan medis
▪ Kepala unit pelayanan
4.Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi Untuk Unit Sterilisasi 10 TL
dan sesuai umur, penggunaan dan peralatan medis baru dan sesuai umur,
Sentral 5 TS
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, penggunaan dan rekomendasi pabrik
dan AP.6.5)(D, W) 0 TT
▪ Penanggung jawab peralatan
W medis/IPSRS
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)

Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Telusur Surfok Skor

5. Ada program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan Untuk Unit 1 TL

preventif termasuk kalibrasi (lihat pemeliharaan preventif dan Sterilisasi Sentral 0
TS
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) kalibrasi peralatan medis
5
Standar MFK 8 TT
0
Rumah sakit O Lihat bukti pemeliharaan
preventif dan kalibrasi di setiap
merencanakan dan
alat
mengimplementasikan
program untuk ▪ Penanggung jawab
W peralatan medis/IPSRS
pemeriksaan, uji coba
dan pemeliharaan ▪ Teknisi alat medis/operator
peralatan medis dan peralatan medis
mendokumentasikan ▪ Kepala unit pelayanan
hasilnya. 6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti pelatihan 1 TL
melaksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten penggunaan 0
TS
ini.(D,W) (yang dibuktikan dengan peralatan oleh
5
ijazah dan/atau sertifikat staf layanan TT
pelatihan) sterilisasi yang 0
W
▪ Penanggung jawab dilakukan oleh
peralatan medis/IPSRS vendor alat
▪ Teknisi alat medis
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak terhadap
R Regulasi tentang pemantauan dan
penarikan kembali (recall) peralatan
Untuk Unit 10 TL
- -
pemberitahuan mengenai peralatan medis medis (PAB 7.4) Sterilisasi
yang berbahaya, recall/penarikan kembali, 0 TT
laporan insiden, masalah, dan kegagalan Sentral
Standar MFK 8.1 pada peralatan medis. (R)

RS memiliki
sistem untuk
2.Rumah sakit membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya, alat medis
D Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang
Untuk Unit 10 TL
5 TS
memantau dan dalam penarikan (under recall), laporan berbahaya, alat medis dalam penarikan Sterilisasi
insiden, masalah dan kegagalan pada (under recall), laporan insiden, masalah 0 TT
bertindak bila ada peralatan medis. (D,W) dan kegagalan pada peralatan medis Sentral
pemberitahuan disertai bukti hasil pemantauan
peralatan medis
W ▪ Kepala bidang penunjang medis
yang berbahaya,
▪ Para pimpinan terkait
recall, laporan ▪ Penanggung jawab peralatan medis
insiden, masalah ▪ Operator peralatan medis

dan kegagalan
3.Rumah sakit telah melaporkan seluruh
insiden keselamatan sesuai peraturan
D Bukti pelaporan insiden keselamatan
(sentinel) terkait peralatan medis ke
Untuk Unit 10 TL
5 TS
perundang-undangan bila terjadi kematian, internal dan eksternal ke Komite Nasional Sterilisasi
cedera serius atau penyakit yang Keselamatan Pasien Rumah sakit dan 0 TT
disebabkan oleh peralatan medis. (D,W) KARS Sentral
▪ Penanggung jawab peralatan medis
▪ Ka unit kerja dimana insiden
W
keselamatan terjadi
▪ Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)

Elemen Penilaian Telusur Telusur Skor

Standar MFK 9 MFK 9 Surfok
Rumah sakit
1.Rumah sakit R Regulasi tentang Untuk Unit 10 TL
mempunyai regulasi pengelolaan sistem
menetapkan dan pengelolaan sistem utilitas utilitas
Sterilisasi - -
melaksanakan meliputi sekurang- Sentral 0 TT
program untuk kurangnya a) sampai
memastikan dengan f) di maksud dan
semua sistem tujuan. (R)
utilitas (sistem 3. Rumah sakit telah D 1) Bukti hasil Pengelolaa 10 TL
penunjang) melaksanakan jadwal pemeriksaaan
berfungsi efisien pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil
n system 5 TS

dan efektif yang pemeliharaan semua testing/pengujian listrik, air, 0 TT

meliputi sistem utilitas berdasar 3) Bukti hasil boiler, dan
pemeriksaan, kriteria seperti pemeliharaan
rekomendasi dari pabrik,
W
sistem utilitas
tata udara
pemeliharaan,
dan perbaikan tingkat risiko dan
dari sistem pengalaman rumah sakit Ka IPSRS/ Penanggung
utilitas. sendiri serta sudah jawab utilitas
dilaksanakan. (D,W)
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Standar MFK Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Telusur Surfok Skor
9.2
1.Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem utilitas Untuk Unit 10 TL
Sistem utilitas tentang sistem utilitas yang meliputi termasuk kerjasama dengan Sterilisasi Sentral - -
rumah sakit a) sampai dengan e) dimaksud penyedia air bersih bila terjadi
dan tujuan. (R) gangguan 0 TT
menjamin 2. Air bersih harus tersedia selama 24 O Lihat penampungan persediaan Jumlah air dan 10 TL
tersedianya air jam setiap hari, 7 hari dalam air bersih hasil 5 TS
seminggu. (O,W)
bersih dan pemeriksaan air
W 0 TT
listrik • Penanggung jawab air Daftar sumber
sepanjang bersih RS air alternative
• Staf RS untuk layanan
waktu serta • Pasien
menyediakan sterilisasi
sumber
alternatif 3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 O Lihat sumber listrik utama dan Kepastian 10 TL
hari dalam seminggu. (O,W) sumber listrik alternatif di RS ketersediaan
persediaan air 5 TS
termasuk UPS pada alat-alat
listrik selama
dan tenaga tertentu misalnya ventilator dan 0 TT
proses layanan
server sentral
listrik jika sterilisasi
terjadi W
Memastikan
terputusnya • Penanggung jawab listrik RS
layanan sterilisasi
• Staf RS
sistem, • Pasien mendapatkan
kontaminasi sumber listrik
atau kegagalan. tambahan atau
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Standar MFK
9.2 Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Telusur Surfok Skor

Sistem 4.Rumah sakit D 1) Bukti identifikasi area berisiko Unit Layanan 10 TL

utilitas rumah mengidentifikasi bila terjadi kegagalan listrik sterilisasi masuk 5 TS
sakit area dan pelayanan 2) Bukti identifikasi area berisiko dalam area
menjamin yang berisiko paling bila terjadi kegagalan air berisiko tinggi 0 TT
tersedianya tinggi bila terjadi W Ka IPSRS,Ka Sanitasi pada saat
air bersih dan kegagalan listrik atau kegagalan listrik
listrik air bersih
sepanjang terkontaminasi atau
waktu serta terganggu. (D,W)
menyediakan
sumber
5.Rumah sakit D Bukti telah dilakukan upaya- Ketersediaan listrik 10 TL
alternatif
berusaha untuk upaya untuk mengurangi risiko penunjang dan UPS 5 TS
persediaan
air dan mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik untuk beberapa
bila hal itu terjadi maupun air di area paling peralatan penting 0 TT
tenaga listrik
jika terjadi (tata kelola risiko). berisiko, termasuk kerjasama Ketersediaan
terputusnya (D,W) W dengan penyedia air bersih bila sumber air
sistem, terjadi gangguan alternative untuk
kontaminasi Ka IPSRS,Ka Sanitasi layanan sterilisasi
atau
kegagalan.
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.
Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Telusur Surfok Skor

6.Rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan kajian Bukti 10 TL

mempunyai sumber kebutuhan sumber listrik dan air dokumentasi 5 TS
listrik dan air bersih bersih alternatif dalam keadaan penyediaan listrik
alternatif dalam emergensi dan air alternatif 0 TT
keadaan 2) Bukti kontrak kerjasama dengan pada keadaan
emergensi.(D,O,W) O penyedia air bersih bila terjadi emergensi
gangguan Lihat genset dan
W Lihat ke genset dan sumber air sumber air bersih
bersih alternatif alternatif
▪ Ka IPSRS,Ka Sanitasi
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESEHATAN (MFK)
Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Telusur Surfok Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang Untuk Unit Sterilisasi 10 TL

Standar regulasi sekurang-kurangnya pemeriksaan air bersih Sentral 5 TS
MFK 9.3 meliputi a) sampai dengan e) di (termasuk air minum) dan
maksud dan tujuan (R) limbah cair meliputi a) s/d 0 TT
Rumah sakit e) di maksud dan tujuan
melakukan 2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan Pemeriksaan mutu air 10 TL
pemeriksaan monitoring mutu air sesuai mutu air bersih termasuk : 5 TS
air bersih dengan peraturan perundang- air minum
Untuk proses 0 TT
undangan dan terdokumentasi
dan air pencucian
(D,W) W
limbah Petugas Sanitasi Untuk mesin steam
secara Untuk eye washer
berkala
Untuk proses
sesuai desinfeksi tingkat tingi
dengan
peraturan 3. Rumah sakit telah menindak D Bukti tindak lanjut hasil Rumah sakit telah 10 TL
perundang - lanjuti hasil pemeriksaan mutu air pemeriksaan menindak lanjuti hasil 5 TS
undangan. yang bermasalah dan pemeriksaan mutu air
didokumentasikan. (D, W) W yang bermasalah dan 0 TT
Petugas sanitasi didokumentasikan. (D,
W)
 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF(KKS)
Telusur Telusur Surfok Skor
Elemen Penilaian KKS 6
1. file kepegawaian memuat D Bukti tentang file kepegawaian Untuk unit sterilisasi 10 TL
kualifikasi, pendidikan, memuat: sentral 5 TS
pelatihan dan kompetensi staf. 1) Kualifikasi 0 TT
(D,W) 2) Pendidikan
3) Pelatihan
Standar KKS 6 4) Kompetensi Staf
Rumah sakit W
menyediakan Kepala SDM
dan 2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian Untuk unit sterilisasi 10 TL
memelihara file tugas anggota staf. berisi uraian tugas, tanggung sentral 5 TS
kepegawaian (D,W) jawab dan wewenang 0 TT
untuk setiap W
staf rumah Kepala SDM
sakit dan selalu 3.File kepegawaian memuat proses D Bukti tentang File kepegawaian Untuk unit sterilisasi 10 TL
diperbaharui. rekrutmen staf. (D,W) berisi proses rekruitmen sentral 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
4.File kepegawaian memuat D Bukti tentang File kepegawaian Untuk unit sterilisasi 10 TL
riwayat pekerjaan staf (D,W) berisi riwayat pekerjaan sentral 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
 Telusur Telusur Surfok Skor
Elemen Penilaian KKS 6
5.File kepegawaian memuat D Bukti tentang File Untuk unit 10 TL
hasil evaluasi dan penilaian kepegawaian berisi hasil sterilisasi sentral 5 TS
kinerja staf (D,W) evaluasi dan penilaian 0 TT
W kinerja staf RS

Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi Untuk unit 10 TL
salinan sertifikat pelatihan salinan sertifikat pelatihan staf sterilisasi sentral 5 TS
didalam maupun diluar RS. RS 0 TT
(D,W) W
Kepala SDM
7.File kepegawaian selalu D Bukti tentang File Untuk unit 10 TL
diperbaharui. (D,W) kepegawaian selalu sterilisasi sentral 5 TS
W diperbaharui 0 TT

Kepala SDM
 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF(KKS)
Telusur Telusur Skor
Elemen Penilaian KKS 7
Surfok
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang orientasi umum dan Untuk unit 10 TL
menetapkan orientasi umum khusus sterilisasi - -
dan khusus bagi staf klinis sentral 0 TT
Standar KKS 7 dan non klinis baru. (R)
Semua staf klinis
dan non klinis 2. Ada bukti staf klinis dan non D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru Untuk unit 10 TL
diberi orientasi klinis baru diberikan orientasi meliputi: sterilisasi 5 TS
di rumah sakit umum dan khusus (lihat juga 1) Orientasi umum: sentral 0 TT
dan unit kerja PPI 11). (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan
tempat staf narasumber meliputi perumahsakitan,
akan bekerja mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
dan tanggung evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
jawab spesifik orientasi
pada saat 1) Orientasi khusus:
diterima TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
W laporan pelaksanaan orientasi
bekerja.
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf baru
 Telusur Telusur Skor
Elemen Penilaian KKS 7
Surfok
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf Untuk unit 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 sterilisasi 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) EP 1) meliputi: sentral 0 TT
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
1) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
W
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF(KKS)
Standar KKS 8 Telusur Telusur Surfok Skor
Elemen Penilaian KKS 8
Setiap staf
mengikuti 1.Ada program pendidikan R Program tentang Untuk unit 10 TL
pendidikan atau dan pelatihan berdasarkan pendidikan dan sterilisasi - -
pelatihan di sumber data yang meliputi pelatihan berdasar data sentral 0 TT
dalam atau di a) sampai dengan f) di a) s/d f)
luar rumah maksud dan tujuan. (R)
sakit, termasuk
pendidikan 2. Staf rumah sakit diberi D Bukti pelaksanaan Untuk unit 10 TL
profesi pendidikan dan pelatihan tentang pendidikan dan sterilisasi 5 TS
berkelanjutan berkelanjutan di dalam dan pelatihan berkelanjutan sentral 0 TT
untuk di luar rumah sakit yang W
mempertahanka
relevan untuk • Kepala SDM
n atau
meningkatkan • Kepala Diklat
meningkatkan
kemampuannya. (D,W) • Staf terkait
kompetensinya
 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF(KKS)
Telusur Telusur Surfok Skor
Elemen Penilaian KKS 8.2
Standar
2.Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan Untuk unit 10 TL
KKS 8.2 penyakit-penyakit infeksi, kesehatan staf dan bukti sterilisasi sentral 5 TS
Rumah rumah sakit mengidentifikasi vaksinasi. 0 TT
W
risiko staf terpapar atau
sakit tertular dan melaksanakan
Kepala / Staf SDM
menyelen pemeriksaan kesehatan
ggarakan dan vaksinasi (lihat juga PPI
5). (D,W)
pelayanan 3.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang Untuk unit 10 TL
melaksanakan evaluasi, tindak lanjut terhadap staf sterilisasi sentral 5 TS
kesehatan yang terpapar penyakit 0 TT
memberikan konseling dan
dan tindak lanjut kepada staf
W infeksi.

keselamat yang terpapar penyakit

• Komite / Tim PPI
infeksi serta dikoordinasikan
an staf. • Staf terpapar
dengan program
• Kepala unit
pencegahan dan
pelayanan
pengendalian infeksi (lihat
juga PPI 5). (D,W)
 TERIMA KASIH
THE NEVER ENDING QUALITY AND SAFETY IMPROVEMENT JOURNEY