Instrumen Wawancara BPSS

I. Identitas
A. Klien
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Suku/Bangsa/Warga Negara
6. Pendidikan
7. Pekerjaan
8. Status Perkawainan
9. Alamat
10. Ciri-ciri Khusus
B. Identitas Orangtua/Istri
1. Ayah Kandung
a. Nama
b. Keterangan
2. Ibu Kandung
a. Nama
b. Keterangan
C. Susunan Keluarga
No Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

II. Riwayat Hidup dan Perkembangan Klien

A. Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan, dan Perkembangan Klien
1. Riwayat Kelahiran Klien
2. Riwayat Pertumbuhan Fisik
3. Riwayat Perkembangan Psikososial
B. Riwayat Pendidikan Klien
1. Pendidikan dalam Keluarga
2. Pendidikan Formal
3. Pendidikan Non Formal
C. Riwayat Tingkah Laku Klien
1. Bakat dan Potensi yang Dimiliki
2. Relasi Sosial dengan Orangtua dan Keluarga
3. Ketaatan Klien dalam Menjalankan Ibadah
4. Kebiasaan Klien yang Positif
5. Kebiasaan Klien yang Negatif
 6. Sikap Klien dalam Bekerja
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
8. Riwayat Penggunaan Rokok, Napza, dan Alkohol
III. Tanggapan Klien dan Keluarga
A. Tanggapan Klien
B. Tanggapan Keluarga
IV. Potensi dan Sistem Sumber
V. Hasil/Rekomendasi Asesmen
VI. Analisis
A. Sikap Klien Selama Menjalani Proses Hukum
B. Harapan Klien dan Keluarga Selama di Rutan/Lapas
VII. Kesimpulan dan Rekomendasi
A. Kesimpulan
1. Latar Belakang
2. Kebutuhan Terkait Penempatan
3. Kebutuhan Terkait Perawatan
4. Kebutuhan Terkait Kesehatan
5. Selama menjalani penahanan di Lapas klien lebih membutuhkan
B. Rekomendasi
VIII. Kesimpulan