MAKALAH

LAPORAN PENDAHULUAN
Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tutor Mata Kuliah Keperawatan
Medical Bedah III

DISUSUN OLEH :

Ganisa Puspita Aroem C.0105.20.035

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR KOTA CIMAHI
2021
A. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration
rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan
sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,
irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia
(Smeltzer, 2009)

B. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus)
dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft – Gault sebagai
berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

C. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap proporsi GGK
di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang ketiga
dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks)
dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering terjadi yakni
uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal System, 2000
dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di
Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan prosentase
tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan 18,65%, obstruksi dan
infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo,
 2006).

D. Patofisiologi

E. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi
oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan
tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan
kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :
 a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub
perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan
rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,
konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada
telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
F. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa
komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta Suwitra (2006)
antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit
berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
 5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium
akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa
kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia
lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises, dan
ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter
proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa fungsi
ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia
karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu untuk
mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan
menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
 8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik

H. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal
yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau mengobati
komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat
mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang
dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses
penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan) dan
mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari
dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori nonprotein
yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan hematologi,
penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap atau
transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan
bila :
 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Overload cairan (edema paru)
 Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
 Efusi perikardial
 Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:
I. Pengkajian Fokus Keperawatan

Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges
(2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses
pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun,
pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD.
Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang
tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola
makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius
bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.

3. Pola nutrisi dan metabolik.

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan.
Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah
penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau
tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi
 peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung
kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah,
mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas,
pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah),
terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan
terjadi perikarditis.

J. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi cairan
dan natrium.
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual
muntah.
 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder
terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan
mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan
frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

No. Diagnosa (SDKI)

Tujuan & Kriteria Hasil

(SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan

membran alveolus-kapiler.

L.01003 Pertukaran Gas Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil

• Tingkat kesadaran meningkat
• Dispnea menurun
• Bunyi napas tambahan menurun
• Pusing menurun
• Penglihatan kabur menurun
• Diaforesis menurun
• Gelisah menurun
• Napas cuping hidung menurun
• PCO2 membaik
• PO2 membaik
• Takikardia membaik
• pH arteri membaik

Pemantauan Respirasi
Observasi
• Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- Stokes, Biot, ataksik)
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
• Sianosis membaik
• Pola napas membaik
• Warna kulit membaik

• Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen
Observasi
• Monitor kecepatan aliran oksigen
• Monitor posisi alat terapi oksigen
• Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
• Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
• Monitor tanda-tanda hipoventilasi
• Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelaktasis
• Monitor tingkat kecemasan akibat terapi

oksigen
• Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
• Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
• Berikan oksigen tambahan, jika perlu
• Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
• Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
• Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
• Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin.
Perfusi Perifer Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil:
• Denyut nadi perifer meningkat
• Penyembuhan luka meningkat
• Sensasi meningkat
• Warna kulit pucat menurun
• Edema perifer menurun
• Nyeri ekstremitas menurun
• Parastesia menurun
• Kelemahan otot menurun
• Kram otot menurun
• Bruit femoralis menurun
• Nekrosis menurun
• Pengisian kapiler membaik
• Akral membaik
• Turgor kulit membaik
• Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Perawatan Sirkulasi
Observasi
• Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial
index)
• Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( mis. Diabetes, perokok, orang
tua hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
• Monitor panans, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstermitas
Teraupetik
• Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di daerah keterbatasan perfusi
• Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
• Hindari penekanan dan pemasangan

• Tekanan darah sistolik membaik

• Tekanan darah diastolik membaik
• Tekanan arteri rata-rata membaik
• Indeks ankle- brachial membaik

tourniquet pada area yang cidera

• Lakukan pencegahan infeksi
• Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi
• Anjurkan berhenti merokok
• Anjurkan berolah raga rutin
• Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
• Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah, antikoagulan,dan penurun kolestrol,
jika perlu
• Anjurkan minum obat pengontrl tekanan darah secara teratur
• Anjurkan menggunakan obat penyekat beta
• Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi ( mis. Rendah lemak jenuh,
minyak ikam omega 3)
• Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Raasa sakit yang
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan.
Status Nutrisi Ekspektasi: membaik Kriteria hasil:
• Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
• Kekuatan otot pengunyah meningkat

dingin)
Edukasi
• Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
• Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
• Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
• Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
• Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Manajemen Nutrisi
Observasi
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
• Identifikasi makanan yang disukai
• Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
• Kekuatan otot menelan meningkat
• Serum albumin meningkat
• Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
• Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
• Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat
• Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat meningkat
• Penyiapan dan penyimpanan
makanan yang aman meningkat
• Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman meningkat
• Sikap terhadap makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
• Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
• Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis.
• Piramida makanan)
• Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
• Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
• Berikan makanan rendah protein
Edukasi
• Anjurkan posisi dusuk, jika mampu
• Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
4. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan,
kelebihan asupan natrium.meningkat
• Perasaan cepat kenyang menurun
• Nyeri abdomen menurun
• Sariawan menurun
• Rambut rontok
Keseimbangan Cairan
Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil:
• Asupan cairan meningkat
• Haluaran urin meningkat
• Kelembaban membran mukosa meningkat
• Asupan makanan meningkat
• Edema menurun
• Dehidrasi menurun
• Asites menurun
• Konfusi menurun
• Tekanan darah membaik

• Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
• Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Hipervolemia
Observasi
• Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
• Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, suara npas tambahan)
• Identifikasi penyebab hipervolemia
• Monitor status hemodinamik (mis.
frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis
• Denyut nadi radial membaik
• Tekanan arteri rata- rata membaik
• Membran mukosa membaik
• Mata cekung membaik
• Turgor kulit membaik
• Berat badan membaik
• Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin meningkat)
• Monitor keceptan infus secara ketat
• Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi ortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
• Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
• Batasi asupan cairan dan garam
• Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Edukasi
• Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
• Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
• Ajarkan cara mengukur dan mencata
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
Toleransi Aktivitas Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil:
• Frekuensi nadi meningkat
• Saturasi oksigen meningkat
• Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari- hari meningkat
• Kecepatan berjalan meningkat
• Jarak berjalan meningkat
• Kekuatan tubuh bagian atas

asupan dan haluaran cairan

• Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian diuretik
• Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
• Kolaborasi pemberian continous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
Manajemen Energi
Observasi
• Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
• Monitor kelelahan fisik dan emosional
• Monitor pola dan jam tidur
• Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
• Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
meningkat
• Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
• Toleransi dalam menaiki tangga meningkat
• Keluhan lelah
• Dipsnea saat aktivitas menurun
• Dipsnea setelah aktivitas menurun
• Perasaan lemah menurun
• Aritmia saat beraktivitas menurun
• Aritmia setelah beraktivitas menurun
• Sianosis menurun
• Warna kulit membaik
• Tekanan darah membaik
• Frekuensi napas membaik
• EKG Iskemia membaik
• Lakukan latihan rentang gerak pasin dan/atau aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukkan aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
• Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

6. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.

Tingkat Nyeri Ekspektasi: menurun Kriteria hasil:

• Kemampuan menuntaskan
aktifitas meningkat
• Keluhan nyeri menurun
• Meringis menurun
• Sikap protektif menurun
• Gelisah menurun
• Kesulitan tidur menurun
• Menarik diri menurun
• Berfokus pada diri sendiri menurun
• Diaforesis menurun
• Perasaan depresi (tertekan) menurun
• Perasaan takut mengalami cidera tulang menurun
• Anoreksia menurun

Manajemen Nyeri
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respons nyeri non verbal
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
• Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
• Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
• Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis
• Perineum terasa tertekan menurun
• Uterus teraba membulat menurun
• Ketegangan otot menurun
• Pupil dilatasi menurun
• Muntah menurun
• Mual menurun
• Frekuensi nadi membaik
• Pola napas membaik
• Tekanan darah membaik
• Proses berpikir membaik
• Fokus membaik
• Fungsi berkemih membaik
• Perilaku membaik

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
• Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
7. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan, sindrom uremia.

Integritas Kulit dan Jaringan

Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil:
• Elastisitas meningkat
• Hidrasi meningkat
• Perfusi jaringan meningkat
• Kerusakan jaringan menurun
• Kerusakan lapisan kulit menurun
• Nyeri menurun
• Perdarahan menurun
• Kemerahan menurun
• Hematoma menurun
• Pigmentasi abnormal menurun
• Jaringan parut menurun
• Nekrosis menurun mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Integritas Kulit
Observasi
• Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
• Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
• Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
• Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
• Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
• Gunakan produk berbahan ringan/alami
• Abrasi kornea menurun
• Suhu kulit membaik
• Sensasi membaik
• Tekstur membaik
• Pertumbuhan rambut membaik

dan hipoalergik pada kulit sensitif

• Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
• Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
• Anjurkan minum air yang cukup
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
• Anjurkan menghindari terpapar suhu