Kartu Imunisasi Anak Sekolah

Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Orang tua / Wali :
Asal Sekolah :
 Jenis dan Sasaran Pelayanan
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

No. Jenis Imunisasi Manfaat Sasaran Dosis Pemberian

2x dosis pemberian, 1x pada

Mencegah penyakit kanker
1 HPV Siswi kelas 5 dan 6 kelas 5 SD sederajat, 1x
leher rahim
pada kelas 6 SD sederajat

Mencegah penyakit campak Siswa & Siswi kelas

2 Campak (MR) 1x dosis pemberian
dan rubella 1 SD sederajat

Mencegah penyakit difteri Siswa & Siswi kelas

3 DT 1x dosis pemberian
dan tetanus 1 SD sederajat

2x dosis pemberian, 1x pada

Mencegah penyakit difteri Siswa & Siswi kelas
4 Td kelas 2 SD sederajat, 1x
dan tetanus 2 & 5 SD sederajat
pada kelas 5 SD sederajat
 Jenis Tanggal Tempat
Sudah* Belum* Ket
imunisasi Imunisasi imunisasi

HPV I

HPV II

Campak

DT

Td

Alergi (Riwayat Alergi)

Apakah anak anda memiliki

i. Riwayat reaksi simpang berat (seperti pingsan atau dirawat di RS)
sudah mendapat imunisasi sebelumnya ?

Ya Tidak
ii. Riwayat alergi berat ?

Ya Tidak
Tanggal...........
Orang Tua/Wali anak

.............................

catatan :
Kolom 2 : Beri tanda centrang (*)
Kolom 3 : Tanggal pemberian imunisasi
Kolom 4 : Tanggal memperoleh imunisasi (RS, Puskesmas, Posyandu, Sekolah, dll)
Kolom 5 : Diisi dengan jenis pencatatan misal KMS, Kartu imunisasi, Buku KIA
Terima Kasih atas perhatian dan kerja samanya. Mohon lembar ini dapat dikembalikan kepada
guru/wali kelas anak anda.
 Teks
paragraf
Anda

Working with heart is our commitment