KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA Identitas ID

REKONSILIASI OBAT

Tanggal/Jam
No PENGKAJIAN BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK DIBAWAH INI
1 Riwayat Penyakit Penyakit Jantung Tuberkulosis
Penyakit Gagal Ginjal Asma
Hipertensi Kanker
Diabetes Militus Tukak Lambung
Lain-lain Hepatitis

2 Riwayat Alergi Obat

Non Obat

3 Riwayat Pengobatan Obat/Vitamin

Terdahulu
Produk Herbal

Lain-lain

4 Obat yang dibawa ke rumah sakit

Nama Obat Dosis Aturan Pakai Dilanjutkan Dihentikan

Apoteker
(……………………)
 Identitas ID

DIBAWAH INI
Tuberkulosis

Tukak Lambung
Hepatitis

Keterangan

Apoteker
(……………………)