KUISIONER KEPATUHAN MENGKONSUMSI OBAT

Nama :

Alamat :

Umur :

No hp :

No Pertanyaan Jawaban Jawaban Jawaban

(Ya) n (%) (Tidak) n n (%)

(%)

1. Apakah anda pernah lupa untuk

meminum obat diabetes mellitus?

2. Apakah selama dalam 2 minggu

terakhir ini, ada hari dimana anda

tidak meminum obat diabetes

mellitus?

3. Apakah anda pernah berhenti

minum obat diabetes mellitus

tanpa memberi tahu ke tenaga

kesehatan karena kondisi anda

memburuk (misalnya kadar gula

darah anda tetap tidak

terkontrol) ?
4. Apakah anda pernah lupa

membawa obat diabetes mellitus

ketika anda berada dalam suatu

perjalanan atau pergi keluar kota?

5. Apakah kemarin anda sudah

meminum semua obat diabetes

mellitus anda?

6. Apakah anda pernah berhenti

minum obat diabetes mellitus

ketika merasa kondisi anda sudah

membaik (kadar gula darah sudah

terkontrol) ?

7. Apakah anda pernah merasa

terganggu karena jadwal minum

obat yang setiap hari?

No Pertanyaan Tidak Pernah Kadang Seringkali Selalu Jumlah

. pernah satu -kadang setiap

 (%) kali n n (%) n (%) waktu n (%)

(%) n (%)

8. Seberapa

sering anda

memiliki

kesulitan

untuk

meminum

semua obat

diabetes

mellitus

yang anda

dapatkan?