PENGANTAR

Dikutip dari Penyajian Dir Mutu pada Kegiatan Penyegaran Surveior FKTP untuk klinik
PENGERTIAN KLINIK • Klinik Pemerintah
Kepemilikan
• Klinik Swasta

Kemampuan • Klinik Pratama

Pelayanan • Klinik Utama
Klinik adalah fasilitas
pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan Penyelenggaraan • Klinik Rawat Jalan
pelayanan kesehatan Pelayanan • Klinik rawat Inap
dengan menyediakan
pelayanan medik dasar
dan/atau spesialistik Kepemilikan • PMDN
Modal • PMA
secara komprehensif.
2
KEPEMILIKAN KLINIK KEMAMPUAN PELAYANAN KLINIK

❑Klinik
Pemerintah Klinik
Klinik Utama
adalah Klinik yang
diselenggarakan oleh Pratama
Pemerintah, Menyelenggarakan pelayanan medik dasar
Menyelenggarakan pelayanan medik
pemerintah daerah, dasar dan spesialistik

Lembaga pemerintah, Upaya pelayanan kesehatan meliputi aspek

TNI dan POLRI. Upaya pelayanan kesehatan meliputi medik spesialistik, atau pelayanan dasar dan
aspek medik dasar rawat jalan dan spesialistik.
rawat inap.

❑Klinik Swasta
Menyelenggarakan pelayanan rawat
Hanya melakukan bedah kecil (minor) jalan dan rawat inap
tanpa anestesi umum dan/atau spinal.
adalah Klinik yang
diselenggarakan oleh Dapat melakukan bedah kecuali tindakan
bedah yang menggunakan anestesi umum
masyarakat, baik Menyediakan pelayanan aesthetic dengan inhalasi dan/atau spinal; operasi
medicine sesuai dengan peraturan sedang yang beresiko tinggi; atau operasi
perorangan, badan konsil kedokteran indonesia besar
usaha maupun badan 3
hukum.
 DATA KLINIK
1617
1565
1517

1263
TOTAL REGISTRASI KLINIK NASIONAL : 7.507
TOTAL KLINIK NASIONAL MANUAL : 11.347
1138
1101
1068
985
895

613

411 421
361
329 311
279 285 287
222 226 244
201 215 207 204
151 176 167
132 145 126
121 128
121 102
74 94 111 102 104 110
6846 66
4065 87 44 55 54 65
1742
17 10 1726 26 29 1438 52 20 3 4
36 24

Klinik Ter Registrasi Data Klinik

https://registrasifasyankes.kemkes.go.id/
4
Sumber Data, Dit. Pelayanan Kesehatan Primer per tanggal 17 Januari 2022
 PELAYANAN BERMUTU ∞ STANDAR
• Pelayanan Bermutu Trust pasien Kepuasan pelanggan

Pelanggan yg puas Pelanggan tdk puas

akan bercerita ke keluarga, keteman, ………….idem ……tambah ke
ke tetangga (pasif) Medsos

Pelanggan yang loyal. Pelanggan “pindah”.

• Klinik makin exist
Masalah Hukum
“KLINIK • Owner “Happy”
SEHAT” • Pegawai “sejahtera” Pasien kurang
• Perijinan, kerjasama (BPJS, “RUWET” Operasional tidak
Perusahaan, dll )…..makin baik tertutupi
 STANDAR AKREDITASI KLINIK
EDISI REVISI
JUMLAH
JUMLAH
BAB STANDAR ELEMEN
STANDAR
PENILAIAN
I Tata Kelola Klinik (TKK) 4 20
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
II 3 23
Pasien (PMKP)
Penyelenggaraan Kesehatan
III 15 67
Perorangan (PKP)

3 22 110
 PROSES PERBAIKAN
Bab I KINERJA DAN
MUTU LAYANAN
TKK Bab III Bab II KESEHATAN

PKP PMKP
INPUT OUTPUT
AKREDITASI : Alat ukur melihat sejauh
PELAYANAN mana kita mengelola dan memberi
BUDAYA MUTU BERMUTU pelayanan sesuai dengan standar, pedoman,
panduan (peraturan perundang-udangan yg
berlaku)
 BAB III
PENYELENGGARAAN
KESEHATAN PERORANGAN
DI KLINIK
Standar 1 dan 2
- Hak Pasien dan Keluarga
- Klinik melibatkan pasien dan keluarga dalam proses asuhan
SUMBER RUJUKAN (BAHAN BACAAN)
• UU NO. 44 TAHUN 2009 Tentang Rumah Sakit –hak dan
kewajiban.
• Permenkes Nomor 69 Tahun 2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien.
• Permenkes No.9 Tahun 2014 tentang klinik
• Permenkes No 14/2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan (Mengatur 85 Standar)
• Draft Standar Akreditasi Klinik (Revisi).

9
 PENYELENGGARAAN
KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

Gambaran Umum
• Pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan preventif, promotif,
kuratif dan rehabilitatif:
• Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sedangkan klinik utama
menyelengggarakan pelayanan spesialistik.
• Pelaksanaan asuhan dan pelayanan dilakukan secara terintegrasi oleh semua
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan berfokus pada pasien
yang dilaksanakan sehari hari
 Standar Akreditasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan di Klinik
TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan:
TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi - sarana, utilitas dan peralatan
TKK 2 Tata kelola SDM - keamanan dan keselamatan TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
- bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik
Layanan Klinis

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP 10, PKP 13,

4 5, 6 11 14
Hak kewajiban pasien Skrining, asesmen,Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan rekam Pelayanan penunjang Pelayanan obat
Pendaftaran Rencana asuhan, Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah rujukan medis Lab, radiodiagnostik
Informed consent
Pemberdayaan pasien

PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
 a a e aa i i adan e e ama an
i i i i an r r r ani a i arana i adanpera a an MODAL/ASET
aa e a eamanand an e e ama an . a a e aer a ama (INPUT)
en anadan e a aran
L K im a im a d me

K K K K

CORE BUSINNES
K K K
PELAYANAN DI KLINIK
K
(PROSES)
Ha ewa i an pa ien S a ien eri i n i e a anaan a an e ayanan i i e ayanan ane e i em an an dan e ayanan re am e ayanan pen n an e ayanan a
enda aran r an
R inda eri i n i em erdayaan pa ien an eda medi a radi dia n
n rmed n en

. paya enin a an dan e e ama ana ien . en e a and an en enda iann e i DASHBOARD/INDIKATOR
ndi a mr enerapan ewa padaan andar
e ap ran in e a i nda an enerapan ewa padaanran mi i
(OUTPUT)
. enerapan a aran e e ama ana ien
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN
JUMLAH
BAB STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
1 Hak Pasien dan Keluarga 7
2 Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga dalam Proses Asuhan 2
3 Penerimaan Pasien Klinik 4
4 Pengkajian Pasien 3
5 Rencana Asuhan dan Pelaksanaan 3
6 Pelayanan Promotif dan Preventif 2
PENYELENGGA 7 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi 2
RAAN
III 8 Pelayanan Anestesi dan Bedah 6
KESEHATAN
PERORANGAN 9 Pelayanan Gizi 4
10 Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan 3
11 Pelayanan Rujukan 5
12 Penyelenggaraan Rekam Medis 4
13 Pelayanan Laboratorium 7
14 Pelayanan Radiologi Diagnostik 2
15 Pelayanan Kefarmasian 13
TOTAL 15 67
 PKP 1
HAK PASIEN DAN KELUARGA
MAKSUD DAN TUJUAN
• Klinik mendukung pasien untuk mengetahui hak dan kewajibannya.
• Klinik memastikan pelayanan yang diberikan bertanggung jawab dan
mendukung hak pasien dan keluarga selama menjalani asuhan dan
memastikan terpenuhinya kebutuhan pasien secara khusus seperti
pasien dengan keterbatasan, pasien lansia, ibu hamil dan menyusui.
• Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh
pengguna layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau
dilema lain.
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)
2. Petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien (D,W)
3. Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W)
4. Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus (W,O)
5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga (W,O)
6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga (D,W,O)
7. Dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W)
 RDOWS
Elemen
No
Penilaian
1 Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien. (D,O)
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)
3 Pasien mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya (D,W)
4 Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)
5 Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien atau
keluarga (W,O)
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan
tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)
Dokumen
Regulasi
Bukti
Bukti sosialisasi tentang hak
dan kewajiban pasien dapat
berupa tatap muka, media
cetak dan atau media
elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada
pasien dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman
pasien terhadap hak dan
kewajiban pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan yang
terhadap keluhan
Bukti dokumentasi jika ada
pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
Observasi
Bukti adanya media cetak atau
media elektronik yang berisi
informasi hak dan kewajiban
pasien
Adanya upaya untuk membantu
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan memenuhi
kewajiban
Tempat khusus untuk menerima
keluhan, petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan
dapat diobservasi
Wawancara
Petugas pendaftaran: cara dan proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana bisa mengetahui bahwa
pasien mengerti dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung jawab klinik tentang
adanya pasien dengan kebutuhan khusus atau kondisi khusus
dan bagaimana memenuhi hak-hak pasien bagai pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi khusus ----pasein
dengan risiko tinggi
Petugas pendaftaran, petgas yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik
Petugas pendaftaran, petgas yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya
✓ Akses informasi: Diinformasikan
melalui media
- hak & kewajiban
komunikasi yang SK, bukti sosialisasi,
pasien
telah ditetapkan evaluasi & TL
- jenis pelayanan
- kegiatan2 klinik penyampaian
✓Akses thd pelayanan Mekanisme untuk informasi, serta
menerima umpan upaya
✓Akses utk penyampaian
balik terkait mendapatkan
umpan balik
kemudahan akses , umpan balik
keluhan dan usulan
perbaikan
 Alur pendaftaran

Hak & Kewajiban Pasien

Pendaftaran

Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan dan tarif
• Jadwal pelayanan Identifikasi
• Proses-alur Pendaftaran Pasien
• Proses-alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama
• Sarana yang tersedia lengkap, tgl lahir, no
• Kerjasama rujukan RM)
• Hak dan kewajiban pasien
19
PENYAMPAIAN INFORMASI
• LANGSUNG:
✓Temu muka orang per-orang (konseling, dll)
✓Temu muka secara kelompok (kelompok ibu ibu hsmil, kelompok lansia,
kelompok anak sekolah, Kelompok Tani/ nelayan, dll)
✓Temu muka secara massal : penyuluhan massal dll
• TIDAK LANGSUNG
✓Melalui media cetak (leaflet, banner, dll)
✓Melalui media elektonik, video dll
✓Melalui media sosial
✓dll
EP 1: Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)
EP 2 : Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. (D,W)
EP 3: Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W) ---Evaluasi pemahaman
 EP 4: Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)

Pasien dengan kebutuhan Alat transportasi

khususCacat/kelainan
bawaan
• Lansia Tempat Antrian

• Gangguan jiwa (ODGJ)

• Pasca perawatan
penyakit berat : stroke,
• Pasien/anak dengan :
Tunarungu, Tunanetra,
dst
• dll
CONTOH :
Ep 5. Tempat khusus untuk menerima keluhan, petugas yang melayani keluhan, media untuk menampung keluhan
EP 6: Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga (D,W,O)

• Ada Tim Pengelola umpan balik &

keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan
• Ada register untuk mencatat
pengelolaan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan

Rekapitulasi Hasil Umpan Balik

Nama
Keluhan/Ump Media yang
No Tgl pelangga Analisis Tanggapan dan TL
an balik digunakan
n
1 3/4 Antrian lama Asep Kotak saran Penumpukan pada satu loket termasuk yang • Telah dilakukan pertemuan dengan pimpinan klinik dan
berkebutuhan khusus diputuskan dilakukan Pemisahan loket berkebutuhan
khusus.
• Telah di pemisahan loket untuk pasein berkebutuhan khusus
pada tanggal 20/4.
2 dst

3
 EP. 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W)

Petugas
Disampa
Media yang
Keluhan/Ump Nama ikan
No Tgl yang Analisis Tanggapan Tanggal menyampaik Ket.
an balik pelanggan melalui
digunakan an
media
tanggapan

Pendokumentasian alat Bukti lain:

• Pelaksanaan kegiatan RTL
• Foto kegiatan dll
BAHAN BACAAN
 PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021 TENTANG
STANDAR KEGIATAN USAHA DAN PRODUK PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS
RISIKO SEKTOR KESEHATAN

26 Standar Kegiatan Usaha

Farmalkes & Perbekkes

Permenkes No 14/2021
14 Standar Kegiatan Usaha
Pelayanan Kesehatan Standar Usaha Klinik

(mengatur 85 standar)
1 Standar Usaha
Pengendalian Vektor & ➢ Standar ini mengatur kegiatan Klinik
Binatang Pembawa Penyakit dalam penyelenggaraan perawatan
29 Standar Penunjang kesehatan dan pengobatan fisik yang
Kegiatan Penunjang menyediakan pelayanan rawat jalan
Farmalkes & Perbekkes
dan/atau rawat inap, baik di Klinik
12 Standar Penunjang pemerintah maupun di Klinik swasta
Kegiatan Usaha Pelayanan
Kesehatan

3 Standar Penunjang
Kegiatan Usaha Kesling
29
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
(------- UU NO. 44 TAHUN 2009 Tentang RS)
HAK PASIEN:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan medis, standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya (isi rekam medis);
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap dirinya;
10.Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap dengan
pengecualian yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan;

30
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
(UU NO. 44 TAHUN 2009 Tentang RS)
HAK PASIEN:
11.Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap dengan
pengecualian yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan;
12.Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keadaan kritis atau menjelang kematian;
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik;
15.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya;
16.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17.Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Klinik
18.Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam pengobatannya;
19.Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada Dokter yang merawat;
20.Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Klinik dan/atau Dokter;
21.Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.

31
RUMUSAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN →
PERMENKES 69 TAHUN 2014 Ttg Hak dan Kewajiban Pasien
 STANDAR 2
KLINIK MELIBATKAN PASIEN DAN
KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN

MAKSUD DAN TUJUAN

• Pasien dan keluarga mengetahui dan menyetujui asuhan dan pelayanan yang mereka
terima di klinik.
• Persetujuan khusus untuk tindakan medik khusus dan resiko tinggi (informed consent).
• Informed consent sedikitnya memuat informasi dan penjelasan: nama, tindakan, resiko
tindakan, kemungkinan komplikasi, tindakan alternative dan hal-hal lain yang perlu
dipersiapkan oleh pasien dan keluarga
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

2. Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan

kemungkinan hasil asuhan yang diberikan (D,W)
 RDOWS
No Elemen Penilaian
1 Ada bukti pelaksanaan
persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien (D)
2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Bukti dilakukan informed
consent untuk tindakan
kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent
Bukti dokumentasi dalam PPA: bagaimana
rekam medis tentang menjelaskan pada pasien
penyampaian informai atau keluarga tentang
pada pasien atau keluarga rencana
tentang rencana asuhan, asuhan,diagnosis, dan
diagnosis, kemungkinan kemungkinan hasil
hasil asuhan asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya
EP 1: Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
KLINIK ………………………………....
Ala m a t : … … … … … … … …… …… … …… …… …… … … … …… …. . … …… …. .

INFORMED CONSENT

Nama : _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ NO. RM : _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __

Tgl Lahir / Umur : _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ Alamat : _ _ _ _ _ _ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ _

PEMBERIAN INFORMASI
Pe tugas Pe laksana Tindakan
Pe mbe ri Informasi
Pe ne rima Informasi * )
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdek at.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/k el)
1 Diagnosa dan
ke adaan ke se hatan
pasie n
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alte rnatif tindakan
lain dan masing-
masing re sikonya
4 Re siko dan
komplikasi yang
mungki n terjadi
5 Prognosis te rhadap
tindakan
6 Pe rkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain

De ngan ini me nyatakan bahwa saya te lah me ne rangkan hal – hal di atas se cara be nar dan je las TTD Pemberi Informasi

dan me mbe rikan ke se mpatan untuk be rtanya dan atau be rdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)** )
De ngan ini me nyatakan bahwa saya te lah me ne rima informasi se bagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)

be ri paraf di kolom kanannya dan te lah me mahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang be rtanda tangan di bawah ini saya nama : _ _ _ _ _ _ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Umur : _ _ _ __ _tahun,
Laki-laki/Pe re mpuan, Alamat : _ _ _ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ ____ ____
De ngan ini me nyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ ___
te rhadap saya / _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ _ saya be rnama : _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ _ Umur : _ _ _ __ __ __ tahun,
Laki-laki/Pe re mpuan, alamat : _ _ _ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __

Saya me mahami pe rlunya dan manfaat tindakan te rse but se bagaimana te lah dijelaskan se pe rti di atas ke pada saya,
te rmasuk re siko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga me nyadari bahwa ole h kare na Ilmu Ke dokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan me nuntut akan
hasil dan ke mungkinan re siko yang timbul se pe rti telah dije laskan di atas.

……………, _ _ __ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ Pukul : _ _ ___ __ __ WIB

Yang Me nyatakan, Saksi I Saksi II

36
( _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ ) ( _ _ _ _ __ __ __ __ ___ __ __ __ __ __ ) ( _ _ _ _ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ )
 INFORMED
CONSENT Menolak

Konsekuensi
Hak untuk menolak Tanggung jawab
Alternatif
Dokumentasi

PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
Ep 2: Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan
yang diberikan (D,W)ep

Diagnosis

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

prognosis

Perkiraan biaya
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
REKAM MEDIS

40
 Aplikasi SIMPEDAK untuk Klinik
http://simpedak.kakp.or.id
User: demoklinik@simpedak.com
Pass: demo

Caranya adalah:
1. Setelah berhasil login ke sistem, silakan klik menu
KEGIATAN->Self Assessment
2. Klik tombol GEAR pada kolom Standar Bab
3. Akan muncul Standar Bab, dan arahkan mouse pada
Gambar, klik lambang yang ada tulisan "TAMPILKAN"
4. Akan muncul tampilan EP, dan klik pada Dokumen
untuk menampilkan dokumen.
 dr. H. Sakkar, MMR (Askar)
Email: askar_sah@yahoo.com
Phone: 081387999139

RIWAYAT - PENGALAMAN KERJA :

1. Surveior FKTP dan Purnabakti.
2. Fasilitator Mutu, Akreditasi, AI, KP, RTM dan PPI untuk FKTP.
3. Konsultan pada beberapa Lembaga/INGO:
▪ Technical expert Assessment Impact PELVI, PENALA – Kementan - FAO – Jakarta (2021-2022)
▪ STTA Accreditation – Momentum Project USAID, Jakarta 2021
▪ Design Network of Care – Republic of Kenya – (2021)
▪ Project Director UHC Demonstration Project – Jhpiego Global – (2017)
▪ Provincial Team Leader Banten, Expanding Maternal and Neonatal (USAID - Jhpiego) – Jakarta (2016)
▪ Senior Technical Advisor Maternal Child Health Integrated Program (USAID Global) – Jakarta (2012)
▪ Technical Advisor Health Service Program (USAID - John Snow Institute) – Jakarta (2011)
▪ Provincial Health Sector - Aceh Earthquake Program Rehabilitation (Save the Children) – Aceh (2004)
▪ Project Partner Healthy Mother Healthy Babies (AusAID) – Kendari (2002)
4. Lembaga/Organisasi :
▪ Anggota Komisi Akreditasi FKTP, 2016-2020
▪ Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (LAM KPRS) 2022 - sekerang
▪ Komite Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP), 2022 – sekarang.
TETERIMA
TERIMA KASIH
KASIH