PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN

(PKP)

STANDARD 12
REKAM MEDIS

Dr. Fauzy Masjhur, MKes, SH,MH

 Hello!
❑ Rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan,
Maksud pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
dan yang telah diberikan kepada pasien.
❑ Rekam medis elektronik adalah rekam
Tujuan medis yang dibuat dan disimpan dalam
bentuk elektronik.
❑ Isi rekam medis pada klinik disesuaikan
dengan peraturan perundang-undangan
2
 1. Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)
2. Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Elemen Asuhan (PPA) (D)
Penilaian 3. Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)

3
 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien pulang atau dirujuk :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi
didokumentasikan dalam rekam medis.
4
 Rekam medis dapat berbentuk manual
maupun elektronik. Rekam medis elektronik
adalah rekam medis yang dibuat dan
disimpan dalam bentuk digital
Standarisasi kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol dan singkatan
yang digunakan dan tidak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya untuk
mencegah kesalahan komunikasi dan
pemberian asuhan pasien serta dapat
mendukung pengumpulan dan analisis
data. Standarisasi tersebut harus konsisten
dengan standar lokal dan nasional

5
 Rekam medis dapat berbentuk manual
maupun elektronik. Rekam medis elektronik
adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan
dalam bentuk digital
Standarisasi kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya untuk mencegah
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan
pasien serta dapat mendukung pengumpulan
dan analisis data. Standarisasi tersebut harus
konsisten dengan standar lokal dan nasional

6
Permenkes no. 269/2008 (pasal 5)

1.
1. Setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan
3. Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan &
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan &
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, dan tandatangan dokter, dokter gigi atau nakes yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
5. Pembetulan kesalahan catatan hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan
diberi paraf dokter, dokter gigi/ nakes bersangkutan 7
Regulasi yang harus disusun
SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk
rekam medis, simbol dan
singkatan. registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis, isi
rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data
dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis
8
Dokumen bukti
• Pedoman pelayanan rekam medis
• SOP pelayanan rekam medis seperti SOP
akses rekam medis, SOP penyimpanan
rekam medis, dsb
• Form rekam medis dan kelengkapan
pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis,
berita acara pemusnahan rekam medis,
dsb
• Bukti kelengkapan pengisian rekam medis
termasuk waktu, nama dan tanda tangan
PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis
sesuai dengan SK dan SOP
 KEPUTUSAN DIREKTUR BAB I
RS ROYAL PROGRESS
NOMOR …………………/2007 PENDAHULUAN
TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS A. LATAR BELAKANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
Menimbang : diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Royal merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
Progress, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi; untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Royal Progress dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Royal pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat
Progress sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis di
Rumah Sakit Royal Progress;
dipertanggungjawabkan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di
b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Royal Progress.
Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan
Mengingat : dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
Medis
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat
3. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress Nomor
………. Tahun 2007 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Royal Progress. atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa
4. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress Nomor
021/YSP/10/ 2007 tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Royal Progress.
ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang
MEMUTUSKAN:
akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas
Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH
SAKIT ROYAL PROGRESS
Kedua : Kebijakan pelayanan rekam medis Rumah Sakit Royal Progress
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam
medis Rumah Sakit Royal Progress dilaksanakan oleh Manajer
Pelayanan Rumah Sakit Royal Progress.
Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu
rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan
terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan

9
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman SPO

29/RSIA/SPO/V/2012 00 1/1 PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS
Ditetapkan,
STANDAR Direktur RSIA ‘AisyiyahKlaten
PROSEDUR TanggalDitetapkan No. Pokok No. Revisi Halaman
OPERASIONAL 18 Mei 2012 1. 0 1/2
Prosedur
Dr. H. Muhammad Maimun Tetap
Pengertian Penyimpanan Berkas Rekam Medis adalah Kegiatan menyimpan berkas Tangerang,
rekam medis pasien di ruang filing setelah melalui proses pengolahan Tanggal Terbit
berkas rekam medis.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
1. Mengatur penyimpanan berkas rekam medis secara teratur, tertib,
sistematis, dan efektif agar dengan mudah, cepat dan tepat dapat Direktur
ditemukan kembali bila diperlukan. Pengertian Tata cara peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan tertentu yang diatur
Kebijakan 1. Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan system Sentralisasi,
dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap berada dalam sesuai ketentuan yang berlaku, agar terjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut dan
satu map. aman
2. System penjajaran menggunakan Terminal Digit Filing , yaitu
menjajarkan berkas rekam medis sesuai urutan dengan menggunakan Tujuan Agar tertib administrasi pelaksanaan peminjaman rekam medis sesuai dengan ketentuan
angka akhir.
Prosedur 1. Petugas rekam medis memilah – milah berkas rekam medis dan
Kebijakan Keputusan Direktur nomor : 18.01/B/RSKU/SK-01/III/2010 tentang
mengelompokanya sesuai 2 digit angka terakhir dalam nomor rekam
medis pemberlakuanbuku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS
2. Petugas rekam medis memasukan berkas rekam medis sesuai nomor
penjajaran didalam rak filing Prosedur Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi rekam medis adalah
3. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam medis di milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya. Untuk melindungi kerahasian tersebut,
setiap nomor dengan cara dua digit angka akhir dalam nomor rekam maka dibuat ketentuan sebagai berikut:
medis digunakan sebagai digit utama dalam penyimpanannya. A. Peminjaman Untuk Asuransi, Jasa Raharja, Visum et Repertum
Selanjutnya diikuti oleh dua digit tengah dan dua digit awal. 1. Bagi pasien / instansi yang akan mengurus jasa raharja / asuransi, maka diharuskan
mengajukan surat permohonan serta mengisi surat pernyataan membuka diagnosa
atau surat kuasa yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit .
2. Direktur Rumah Sakit memberikan disposisi kepada Sub. Bagian Rekam Medis untuk
ditindak lanjuti.
3. Petugas rekam medis kemudian meminjam berkas rekam medis yang dimaksud di
ruang penyimpanan dengan sebelumnya mengisi buku pinjaman serta bon pinjam
berkas.
Unit Terkait 1. Petugas rekam medis 4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil
diganti dengan tracer yang berisikan keterangan: nomor register berkas yang diambil,
tanggal pengambilan, nama peminjam serta keperluan

10
 PERMENKES NO. 269 tahun 2008

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisi;k
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

11
 isi rekam medis rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu;
12
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 isi rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di saryankes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD dan rencana tindak
lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
saryankes lain;
13l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
14
15
 PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN dan KERAHASIAAN

(1) RM pasien Ruang inap di RS wajib disimpan sekurang–kurangnya untuk

jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan
tersebut.
(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan
(5) Rekam medis pada fasyankes non RS disimpan sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
(6) Setelah batas waktu dilampaui, RM dapat dimusnahkan

16
 KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi rekam medis milik pasien
3. Isi RM (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis
4. Ringkasan RM (3) dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien dan keluarga
pasien yang berhak untuk itu

17
 • SK Dirjen Yanmed no 78/1991

Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah :

▪ Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit tersebut.
▪ Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
▪ Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
▪ Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah
sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik
dan sebagainya.
▪ Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis
18 adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
TERIMA KASIH