KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB MUARA ENIM
Jalan Raya HTI MuaraLawai, MuaraEnimTelp. - fax. –
Email : lp.muaraenim@kemenkumham.go.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS BENTURAN KEPENTINGAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2015 tentang Pedoman Penanganan Benturan
Kepentingan di Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM, yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : ………………

NIP : ………………

Jabatan : ………………

Dengan ini menyatakan Bebas Benturan Kepentingan dari pihak manapun terkait
wewenang dan tanggung jawab yang melekat pada jabatan saya baik di dalam
lingkungan kantor atau di luar lingkungan kantor Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Muara Enim

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan berdasarkan
pada ketentuan yang berlaku.

Muara Enim, 24 Januari 2023

Kepala Yang Membuat Pernyataan

HERDIANTO
NIP. 19770505 200012 1 001 NIP.