No.

Peserta
DOKUMEN NEGARA Paket
3

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Memasang buli-buli panas ( SKKNI-2007.148
SKKNI-2007.148 Level II, Asisten
Keperawatan)
Memasang kirbat es ( SKKNI-2007.148
SKKNI-2007.148 Level II, Asisten
Keperawatan)
Memberikan kompres dingin ( SKKNI-
2007.148 SKKNI-2007.148 Level II, Asisten
Keperawatan)
Memberikan kompres hangat ( SKKNI-
2007.148 SKKNI-2007.148 Level II, Asisten
Keperawatan)

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Menjelaskan konsep dasar tentang suhu tubuh 
Mengidentifikasi prosedur untuk mengatasi gangguan 
suhu tubuh
Menjelaskan konsep dasar pemberian kompres dingin 
Menjelaskan cara pemberian kompres dingin 
Menjelaskan konsep dasar pemberian kompres hangat 
Menjelaskan cara pemberian kompres hangat 
Nilai Pengetahuan

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-1/12

 No. Peserta

Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2023

Penilai 1/ Penilai 2 *)

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-2/12

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1 Sampaikan salam terapeutik
kepada klien / pasien
1.2 Jelaskan tindakan yang akan
dilakukan
1.3 Nilai respon klien
1.4 Siapkan alat / bahan sesuai
kebutuhan
1.5 Siapkan Buli-buli Panas, Kirbat
Es, Kompres Hangat, Kompres
Dingin sesuai dengan SOP yang
digunakan
1.6 Perhatikan Susunan Alat yg akan
dipakai dan kebersihannya
Rerata capaian kompetensi
komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Meletakkan buli-buli panas,
kirbat es, kompres hangat,
kompres dingin pada bagian
tubuh yang di perlukan
2.2 Menjaga keamanan tindakan,
untuk buli-buli panas / kirbat es
dengan membungkusnya
2.3 Meminta klien / pasien untuk
melaporkan perasaan tidak
nyaman selama tindakan
dilakukan
2.4 Menghentikan tindakan kompres
sesuai waktu yang telah
ditentukan
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Menilai kulit di daerah
pengompresan, apakah ada tanda
– tanda yang mengharuskan
tindakan harus dihentikan

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-3/12

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
3.2 Menilai respon klien / pasien
3.3 Mencatat respon pada dokumen
klien / pasien
3.4 Mencatat tindakan yang telah
dilakukan
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-4/12

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20 % 50 % 30 %
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Tidak = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik =
3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Belum Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-5/12

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan
)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi dan bersifat mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2023

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-6/12

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD
Disiplin
Kerapihan
Komunikasi
Tanggung jawab
Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2023

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-7/12

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Memasang buli-buli panas ( SKKNI-2007.148
SKKNI-2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)
Memasang kirbat es ( SKKNI-2007.148 SKKNI-
2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)
Memberikan kompres dingin ( SKKNI-2007.148
SKKNI-2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)
Memberikan kompres hangat ( SKKNI-2007.148
SKKNI-2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
klien/pasien  Salam terapeutik disampaikan kepada
klien/pasien
 Prosedur pemasangan buli-buli panas, kirbat
es, kompres hangat dan kompres dingin
dijelaskan pada klien/pasien
 Respon klien/pasien dinilai untuk mengetahui
kesiapan dalam menerima tindakan
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Belum
1.2 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
alat/bahan  Alat/bahan dipersiapkan sesuai kebutuhan
 Buli-buli/ WWZ diisi dengan air panas, kirbat
/ diisi dengan es sesuai SOP
 Kompres hangat kering (menggunakan botol
air panas, electric pad, aquathermia pad atau
disposable heat pack) disesuaikan dengan
SOP
 Kompres hangat basah (diberikan melalui
kompres, hot pack, merendam atau sits bath)
disesuaikan dengan SOP

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-8/12

 Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
 Kompres dingin kering (cold pick, kantong
es, kerak es) disesuaikan dengan SOP
 Kompres dingin basah (kompres air dingin
atau cooling sponge bath disesuaikan dengan
SOP
 Kebersihan alat diperhatikan
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Belum
II Pelaksanaan
2.1 Melakukan Kriteria unjuk kerja:
pemasangan buli-buli  Buli-buli panas, kirbat es,kompres hangat,
panas, kirbat es, kompres dingin diletakkan di dekat bagian
kompres hangat dan tubuh klien/pasien
kompres dingin  Keamanan tindakan dijaga, untuk buli-buli
panas dan kirbat es dijaga dengan
membungkus WWZ dan kirbat es
 Klien/pasien diminta untuk melaporkan
perasaan tidak nyaman yang dialami selama
pemasangan buli-buli panas
 Pengompresan dihentikan sesuai waktu yang
telah ditentukan
menampilkan 4 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Belum
III Hasil
3.1 Melakukan evaluasi Kriteria unjuk hasil:
tindakan yang  Respon klien/pasien selama pemasangan buli-
dilakukan buli panas dicatat
 Respon klien/pasien dilaporkan kepada
perawat penanggungjawab
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Belum
3.2 Melakukan Kriteria unjuk hasil:
pencatatan dan  Respon klien/pasien dicatat pada dokumen
pelaporan klien/pasien
 Tindakan yang telah dilakukan dicatat
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-9/12

 Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Belum

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-10/12

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali dan
diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan dilaksanakan
sesuai kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum
Disiplin Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis sesuai
SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum
Kerapihan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi sehubungan
sesuai prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai dengan
SOP
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-11/12

 Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan keluarga
dengan menggunakan 5 S (salam, sapa,
senyum, sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien / pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum
Tanggung jawab Kriteria unjuk sikap kerja:
 Semua tindakan yang dilakukan siswa kepada
klien/ pasien dan keluarga sesuai dengan SOP
 Jika ada keluhan terkait tindakan siswa
mampu menyelesaikannya
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Belum

3016-P3-22/23 Hak Cipta pada Kemendikbudristek PP-12/12