Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT SEKOLAH

Surat Pernyataan
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Merupakan Operator Pendataan Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Ajaran 2019/2020 dari
Sekolah/Madrasah :

Nama Sekolah :
NPSN :
Kode Sekolah UN :
Kabupaten/Kota :
Menyatakan Bahwa telah terjadi permasalahan yang menyebabkan pendataan calon peserta
dari Sekolah/Madrasah sebagaimana disebutkan di atas mengalami keterlambatan dari batas
waktu yang telah di tetapkan, adapun kronologisnya sebagai berikut

Seluruh data peserta yang telah kami serahkan untuk dapat di upload oleh Operator Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan dapat dipertanggung jawabkan.
Kab/Kota,………………..
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Sekolah/Madrasah Operator Sekolah/Madrasah

…………………………… ……………………………

Menyetujui,
Pejabat Dinas Operator Pendataan Kabupaten/Kota

…………………………… ……………………………

Anda mungkin juga menyukai