SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………..

No. KTP : …………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Bertindak sebagai Pemilik Reklame atau yang dikuasai atas penyelenggaraan Reklame di UPPPD

Wiliayah Kebayoran Baru sebagai berikut :

Judul / Teks Reklame : ………………………………………………………………………………………….

Tempat / Lokasi Pemasangan : ………………………………………………………………………………………….

Ukuran Reklame / Luas : P=…… m X L =…….mX………MK=………….M2

Status Lokasi : a. Swasta / Pemerintah

b. Menjorok……….m/ Tidak Menjorok*

c. Menempel pada Dinding / Atap Gedung*

Jenis Reklame : a. Produk b. Non Produk

Jangka Waktu Pemasangan : ……………………………………………………………………………………………

Keterangan : Belum Terpasang / Sudah Terpasang*

Dengan ini Menyatakan bahwa :

a. Reklame tersebut akan diselenggarakan sesuai dengan ukuran dan tata letak yang kami memohonkan
serta bersedia untuk dibongkar bila tidak sesuai dengan ketentuan dalam penyelenggaraan reklame.
b. Setelah SKPD pajak reklame diterbitkan kami akan segera membayar pajaknya, dan jika telah jatuh
tempo bersedia dibongkar tanpa melalui surat teguran lebih dahulu dan tidak akan menuntut apapun
kepada instansi yang berwenang.
c. Persyaratan lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur No. 148 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Reklame di Wilayah Provinsi DKI Jakarta yang tidak dapat kami lampirkan dalam
permohonan ini akan diselesaikan segera mungkin dan penyelesaiannya menjadi tanggung jawab
pihak penyelenggara. Dan apabila persyaratan lainnya tidak dapat kami penuhi, maka kami tidak
menuntut restitusi atas pajak yang telah dibayarkan dan bersedia untuk dibingkar atas Reklame
tersebut.
d. Kerugian yang timbul kepada pihak ke-3 (Tiga) akibat dari penyelenggaraan Reklame yang
dimohonkan adalah menjadi tanggung jawab penyelenggara.
e. Kami berkewajiban melaporkan semua perubahan ukuran maupun teks pada penyelenggaraan
Reklame Kami.
f. Kami berkewajiban menempelkan penning atau tanda lain pada reklame sebelah kanan bawah dan
mencantumkan nama biro/penyelenggara Reklame dan masa berlaku izin penyelenggaraan reklame
yang dapat dibaca dengan mudah dan jelas sesuai dengan ketentuan.
g. Kami bersedia membongkar Reklame apabila tidak mendapatkan perizinan (IPR/TLBBBR) dari BPTSP /
PTSP dan tidak akan menuntut pengembalian pajak (restitusi)

Demikian Pernyataan ini kami buat, dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan surat pernyataan ini dapat digunakan sesuai kebutuhannya.

Jakarta,

Yang membuat perjanjian

Materai 10.000

(……………………………)