PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMANGGU
Alamat : Jalan Raya Cibaliung – Sumur KM 12 Polos Cimanggu 42284
HOTLINE : WA/SMS 081385566061 e-mail: puskesmas.cimanggu1@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEROBAT

No. : 000/ / PKM-CMG/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kp. ………………………… Desa ……………………..
Kec ………………………... Kab ………………………

Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke UPT Puskesmas Cimanggu pada

tanggal

Harap yang berkepentingan maklum.

Cimanggu, 20
Pemeriksa,

________________________
NIP.