SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rimawati Heraningsih, S.Tr.Keb

NIP/NIK : 19710130 199212 2 001
Tempat/Tgl. Lahir : Yogyakarta, 30 Januari 1971
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : Ruang VVIP Ulin

Menyatakan bahwa saya tidak merokok. Jika dikemudian hari ditemukan

pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Bun, 06 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Rimawati Heraningsih, S.Tr.Keb

NIP. 19710130 199212 2 001