SMA/SMK/SLB/SWASTA …………………………………………………

LOGO Jl…………………..Telepon………………………………Email………
SEKOLA
H
……………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Nomor :…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
NIK : …………………………………..
NUPTK : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Menerangkan bahwa Tenaga Pendidik Dan Kependidikan berikut ini memenuhi persyaratan sebagai calon
penerima dana tambahan jasa Pendidik Dan Tenaga Kependidikan Swasta.

A. Daftar Penerima Dana Tambahan Jasa Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tahun 2022 sebagai
usulan Penerima Dana Tambahan Jasa Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tahun 2023
NO NAM NO. NO.NUPTK NAMA JENI NO. NOMOR NAMA NAMA TMT
A NIK SEKOLA S HANDP REKENIN BANK REKENIN PENUGASA
H PTK HONE G G N
1. Bankaltim
2. Bankaltim
3. Bankaltim
4. Bankaltim
5. Bankaltim

B. Daftar Bukan Penerima Dana Tambahan Jasa Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tahun 2022 sebagai
usulan Penerima Dana Tambahan Jasa Pendidik dan Tenaga Kepdidikan Tahun 2023
NO NAM NO. NO.NUPTK NAMA JENI NO. NOMOR NAMA NAMA TMT
A NIK SEKOLA S HANDP REKENIN BANK REKENIN PENUGASA
H PTK HONE G G N
1. Bankaltim
2. Bankaltim
3. Bankaltim
4. Bankaltim
5. Bankaltim

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan sebenar - benarnya. Apabila
ada kesalahan maupun ketidaksesuaian dengan data yang ada pada Dapodik, maka saya siap bertanggung
jawab.

…………………,…………………..2023
Kepala SMA/SMK/SLB………..

Materai 10.000

………………………………….
NIK.