FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK ROMADLON NB : Dikumpulkan paling lambat hari Ahad, 11 April 2021 di Kantor

PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM Pondok/Sekretariat.

SOLOKURO LAMONGAN
TAHUN 1442 H/2021 M FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK ROMADLON
PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM
1. Nama Lengkap : …………………………….……………………………. SOLOKURO LAMONGAN
TAHUN 1442 H/2021 M
2. TTL : …………………………….…………………………….
3. Alamat : …………………………….……………………………. 1. Nama Lengkap : …………………………….…………………………….

4. Tingkatan : 2. TTL : …………………………….…………………………….

3. Alamat : …………………………….…………………………….
4. Tingkatan :
No Tingkatan Keterangan
1. MI (Rp. 10.000)
 Mukim  Non Mukim
No Tingkatan Keterangan
2. 1. MI (Rp. 10.000)
MTs (Rp. 25.000) Ceklis ( √ ) pada salah satu  Mukim  Non Mukim
 Mukim  Non Mukim nomor sesuai tingkatan.
2.
3. SLTA (Rp. 27.000) MTs (Rp. 25.000) Ceklis ( √ ) pada salah satu
 Mukim  Non Mukim  Mukim  Non Mukim nomor sesuai tingkatan.
4. Alumni(Rp. 20.000) 3. SLTA (Rp. 27.000)
 Mukim  Non Mukim
5. Orang tua / wali 4. Alumni(Rp. 20.000)
a. Ayah : ………………………..
b. Ibu : ………………………..
5. Orang tua / wali
Dengan ini, mohon dicatat dan didaftar sebagai peserta Pondok Romadlon. a. Ayah : ………………………..
b. Ibu : ………………………..
Solokuro, ..... April 2021
Dengan ini, mohon dicatat dan didaftar sebagai peserta Pondok Romadlon.
Orang Tua Santri
Solokuro, ..... April 2021

____________________ ____________________ Orang Tua Santri

____________________ ____________________
NB : Dikumpulkan paling lambat hari Ahad, 11 April 2021 di Kantor
Pondok/Sekretariat.