PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED 1 INTERNASIONAL

SMF PENYAKIT PARU

18 Februari 2018 s.d 31 Maret 2022
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
parumalang@ymail.com
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

Identitas Pasien Data Pasien

Nama : Diagnosis :
Tanggal Lahir : :
Jenis Kelamin : :

Formulir Rekam Medis Six Minute Walk Test (6MWT)

Pemeriksaan riwayat medis.
Izin medis kepada pasien untuk berpartisipasi dalam pengujian latihan.
Kontraindikasi pemeriksaan 6MWT :
Denyut jantung >120 denyut/ menit setelah istirahat 10 menit (kontraindikasi relatif).
Tekanan darah sistolik >180 mmHg +/- tekanan darah >100 mmHg (kontraindikasi relatif).
Mengistiahatkan SpO2 <85% pada udara ruangan atau pada tingkat oksigen tambahan
yang ditentukan.
Disabilitas fisik mencegah tindakan yang aman
Tidak ada kontaindikasi yang teridentifikasi

6MWT Hari : Waktu:

Oksigen Tambahan Bantuan Mobilisasi

Waktu Jarak Tempuh Saat istirahat/ Komentar

BP SpO2 HR RPE
Menit Berjalan
Saat
istirahat
1

6
Recover
y
1
2
Total jarak : Pemulihan gejala : Pemulihan detak jantung :
Faktor pembatasan :
Apakah tes dihentikan ? Tidak Iya Jika Iya : Kapan ?_________________
6MWT Termination Kriteria :
Dispnea yang tidak dapat ditoleransi, tidak
Nyeri dada atau gejala mirip anggina berkurang dengan istirahat

Denyut jantung > prediksi HR maksimal

SpO2 presisten < 85% (catatan : gejala klinis
Muncul kebingungan kondisi, pusing atau tidak
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS ED 1 INTERNASIONAL

SMF PENYAKIT PARU

18 Februari 2018 s.d 31 Maret 2022
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
parumalang@ymail.com
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

bisa melakukan koordinasi

lanbat atau tertunda)
Kelelahan fisik atau verbal berat
Pola jalan abnormal (kram kaki,

sempoyongan, ataksia)

Alasan lain yang didasarkan pada gambaran

klinis

RPE: Rate of Perceived Exertion

Malang, ______/_______/________
Dokter Pemeriksa Perawat Pemeriksa

(.___________________________ ) (_________________________)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS ED 1 INTERNASIONAL

SMF PENYAKIT PARU

18 Februari 2018 s.d 31 Maret 2022
Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
parumalang@ymail.com
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

SKALA BROG

USAHA SESAK KELELAHAN

6 0 Tidak ada 0 Tidak ada
7 Sangat, sangat mudah 0,5 Tidak nyata 0,5 Tidak nyata
8 1 Sangat ringan 1 Sangat ringan
9 Sangat mudah 2 Ringan 2 Ringan
10 3 Sedang 3 Sedang
11 Ringan 4 Sedikit berat 4 Sedikit berat
12 5 Berat 5 Berat
13 Sedikit berat 6 6
14 7 Sangat berat 7 Sangat berat
15 Berat 8 8
16 9 9
17 Sangat berat 10 Sangat, sangat berat 10 Sangat, sangat berat
18
19 Sangat, sangat berat
20 Tidak tertahankan Tidak tertahankan