KELENGKAPAN DOKUMEN PENETAPAN NIP

Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS yang harus disampaikan oleh
peserta yaitu :
Jenis dan Cara Penyampaian Dokumen
No Penyampaian dokumen Secara daring (online) Keterangan
secara fisik melalui
https://sscasn.bkn.go.id
A B C D
1 Asli surat lamaran yang telah diisi Hasil scan surat lamaran yang Hasil scan file format
dan ditandatangani di atas meterai telah diisi dan ditandatangani *.pdf multiple page.
Rp.10.000,- dengan tanggal di atas meterai Rp.10.000,- ukuran maksimal
lamaran 26 Juli 2021 sesuai dengan tanggal lamaran 26 1000Kb.
format Lampiran V.A Juli 2021 sesuai format
Lampiran V.A
(Sistem akan menampilkan
surat lamaran saat
pendaftaran, harap surat
lamaran tersebut diperbaharui
sesuai dengan format
Lampiran V.A)
2 Salinan ijazah yang telah dilegalisir Hasil scan ijazah asli sesuai Hasil scan ijazah dan
dengan tanda tangan asli/basah dengan jenjang dan kualifikasi SK Penyetaraan Dikti
(bukan stempel tanda tangan) oleh pendidikan yang dilamar (bagi ijazah luar
Pejabat yang berwenang (sesuai beserta hasil scan SK negeri) digabung
dengan lampiran VI) beserta Penyetaraan Dikti bagi Ijazah dalam 1 (satu) file
Salinan SK Penyetaraan Dikti bagi Luar Negeri format *.pdf multiple
Ijazah Luar Negeri yang dilegalisir (Khusus untuk formasi page ukuran
pejabat berwenang. pendidikan S-2 diharuskan maksimal 1000Kb.
(Khusus untuk formasi pendidikan melampirkan Salinan ijazah
S-2 diharuskan melampirkan pendidikan S-1 yang telah
Salinan ijazah pendidikan S-1 dilegalisir dengan tanda
yang telah dilegalisir dengan tanda tangan asli/basah oleh Pejabat
tangan asli/basah oleh Pejabat yang berwenang)
yang berwenang)
3 Salinan transkrip nilai yang telah Hasil scan transkrip nilai asli Hasil scan file format
dilegalisir dengan tanda tangan sesuai dengan jenjang dan *.pdf multiple page
asli/basah (bukan stempel tanda kualifikasi pendidikan yang ukuran maksimal
tangan) oleh Pejabat yang dilamar. 1000Kb.
berwenang (sesuai dengan (Khusus untuk formasi
lampiran VI) pendidikan S-2 diharuskan
(Khusus untuk formasi pendidikan melampirkan hasil transkrip
S-2 diharuskan melampirkan nilai pendidikan S-1 yang telah
Salinan transkrip nilai pendidikan dilegalisir dengan tanda
S-1 yang telah dilegalisir dengan tangan asli/basah oleh Pejabat
tanda tangan asli/basah oleh yang berwenang)
Pejabat yang berwenang)
4 Pasfoto berwarna terbaru dengan Pasfoto berwarna terbaru File format
menggunakan pakaian formal dengan menggunakan pakaian *.jpeg/*.jpg ukuran
dengan latar belakang warna formal dengan latar belakang minimal 100Kb dan
MERAH dengan Ukuran 4x6 cm warna MERAH maksimal 300KB
sebanyak 4 (empat) lembar dan (wajib sesuai
dituliskan nama dibelakang pas ketentuan)
foto
 Jenis dan Cara Penyampaian Dokumen
No Penyampaian dokumen Secara daring (online) melalui Keterangan
secara fisik https://sscn.bkn.go.id
A B C D
5 Asli Surat Keterangan Catatan Hasil scan Surat Keterangan Hasil scan file
Kepolisian (SKCK) yang Catatan Kepolisian (SKCK) yang format *.pdf
dikeluarkan oleh Kepolisian dikeluarkan oleh Kepolisian multiple page
Negara Republik Indonesia Negara Republik Indonesia ukuran maksimal
serendah-rendahnya setingkat serendah-rendahnya setingkat 1000Kb.
Kepolisian Resor Kepolisian Resor
(Kabupaten/Kota) yang masih (Kabupaten/Kota) yang masih
berlaku (dikeluarkan paling lama berlaku (dikeluarkan paling lama 6
6 (enam) bulan sebelum tanggal (enam) bulan sebelum tanggal
pemberkasan secara daring pemberkasan secara daring
(dikeluarkan tanggal 07 Juli 2021 (dikeluarkan tanggal 07 Juli 2021
atau setelahnya)). atau setelahnya)).
6 Asli Surat keterangan sehat Hasil scan Surat keterangan sehat Hasil scan surat
Jasmani dari dokter yang Jasmani dari dokter yang keterangan sehat
berstatus PNS atau dokter yang berstatus PNS atau dokter yang jasmani, surat
bekerja pada Unit Pelayanan bekerja pada Unit Pelayanan keterangan
Kesehatan Pemerintah (Rumah Kesehatan Pemerintah (Rumah sehatan rohani
Sakit Umum Pusat/Daerah) yang Sakit Umum Pusat/Daerah) yang dan surat
dikeluarkan tanggal 01 Januari dikeluarkan tanggal 01 Januari keterangan
2022 atau setelahnya. 2022 atau setelahnya. jenis/tingkat
7 Asli Surat keterangan sehat Hasil scan Surat keterangan sehat disabilitas bagi
Rohani dari dokter yang berstatus Rohani dari dokter yang berstatus pelamar formasi
PNS atau dokter yang bekerja PNS atau dokter yang bekerja penyandang
pada Unit Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Kesehatan disabilitas
Pemerintah (Rumah Sakit Umum Pemerintah (Rumah Sakit Umum digabung dalam 1
Pusat/Daerah) yang dikeluarkan Pusat/Daerah) yang dikeluarkan (satu) file format
tanggal 01 Januari 2022 atau tanggal 01 Januari 2022 atau *.pdf multiple
setelahnya. setelahnya. page. ukuran
8 Khusus Pelamar formasi Khusus Pelamar formasi maksimal
penyandang disabilitas yang penyandang disabilitas yang 1000Kb.
dinyatakan lulus seleksi, dinyatakan lulus seleksi,
diwajibkan turut melampirkan Asli diwajibkan turut melampirkan hasil
Surat Keterangan Dokter yang scan Surat Keterangan Dokter
menerangkan jenis/tingkat yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas yang diunggah pada disabilitas yang diunggah pada
saat melakukan pendaftaran. saat melakukan pendaftaran.
9 Asli surat keterangan tidak Hasil scan surat keterangan tidak Hasil scan file
mengkonsumsi/menggunakan mengkonsumsi/menggunakan format *.pdf
narkotika, psikotrapika, prekursor narkotika, psikotrapika, prekursor multiple page.
dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dan zat adiktif (NAPZA) lainnya ukuran maksimal
disertai hasil uji laboratorium yang disertai hasil uji laboratorium yang 1000Kb.
ditandatangani oleh dokter dari ditandatangani oleh dokter dari
Unit Pelayanan Kesehatan Unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah atau pejabat yang Pemerintah atau pejabat yang
berwenang dari badan/lembaga berwenang dari badan/lembaga
yang diberikan kewenangan untuk yang diberikan kewenangan untuk
melakukan pengujian zat narkoba melakukan pengujian zat narkoba
(Rumah Sakit Umum (Rumah Sakit Umum
Pusat/Daerah atau Badan Pusat/Daerah atau Badan
Narkotika Nasional) dan yang Narkotika Nasional) dan yang
dikeluarkan tanggal 01 Januari dikeluarkan tanggal 01 Januari
2022 atau setelahnya. 2022 atau setelahnya.
 Jenis dan Cara Penyampaian Dokumen
No Penyampaian dokumen Secara daring (online) melalui Keterangan
secara fisik https://sscn.bkn.go.id
A B C D
10 Asli surat pernyataan 5 (lima) poin Hasil scan surat pernyataan 5 Hasil scan Surat
yang telah ditandatangani di atas (lima) poin yang telah Pernyataan 5
materai Rp.10.000,- oleh peserta. ditandatangani di atas materai (Lima) poin dan
sesuai dengan format yang dapat Rp.10.000,- oleh peserta sesuai Surat Pernyataan
diunduh pada website dengan format yang dapat diunduh bersedia
https://sscasn.bkn.go.id pada website menjalani ikatan
https://sscasn.bkn.go.id dinas digabung
11 Surat pernyataan bersedia Hasil scan Surat pernyataan dalam 1 (satu) file
menjalani ikatan dinas yang bersedia menjalani ikatan dinas format *.pdf
ditandatangani di atas meterai yang ditandatangani di atas multiple page.
Rp.10.000,- sesuai dengan contoh meterai Rp.10.000,- sesuai ukuran maksimal
lampiran V.B dengan contoh lampiran V.B 1000Kb.
12 Hasil cetakan asli Daftar Riwayat Hasil scan cetakan seluruh Hasil scan file
Hidup (DRH) dari SSCN yang halaman Daftar Riwayat Hidup format *.pdf
telah ditandatangani di atas (DRH) dari SSCASN yang telah multiple page
meterai Rp.10.000,- oleh peserta ditandatangani di atas meterai ukuran maksimal
Rp.10.000,- oleh peserta 1000Kb.
13 Khusus formasi Putra/I Asli Papua Tidak diunggah
dan Papua Barat, menyampaikan (upload)
asli surat keterangan kepala
desa/kepala suku yang
menyatakan memiliki garis
keturunan orang tua (Bapak/Ibu)
asli Papua/Papua Barat dan
salinan akte kelahiran dan/atau
surat keterangan lahir yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
14 Sertifikat tes kemampuan Bahasa Tidak diunggah
Inggris asli yang diunggah pada (upload)
saat melakukan pendaftaran
seleksi di website
https://sscasn.bkn.go.id
Catatan Khusus :
Bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja sebelumnya, perhitungan masa kerja akan diproses
melalui mekanisme peninjauan masa kerja setelah diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil. Maka
slot pada website https://sscasn.bkn.go.id untuk mengunggah (upload) bukti pengalaman kerja
bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja tidak bersifat wajib/dapat diabaikan.
A. JADWAL PEMBERKASAN DOKUMEN
1. Peserta yang dinyatakan LULUS diwajibkan untuk menyampaikan dokumen dengan
jadwal sebagai berikut :
No Uraian Jadwal Keterangan
1 Penyampaian 07 s.d 21 Januari Peserta diharuskan memperhatikan
dokumen secara 2022 batas waktu penyampaian dokumen
daring (online) secara daring (online).
melalui Apabila sampai dengan batas waktu
https://sscasn.b penyampaian dokumen secara daring
kn.go.id (online) yang ditentukan, pelamar yang
dinyatakan lulus seleksi tidak
mengunggah dokumen melalui website
https://sscasn.bkn.go.id, maka
dianggap gugur/mengundurkan diri.
2 Penyampaian 07 s.d 31 Januari Peserta diminta untuk memperhatikan
dokumen 2022 batas waktu penyampaian dokumen
secara fisik secara fisik.

2. Peserta menyampaikan kelengkapan dokumen secara fisik sebanyak 1 (satu) rangkap,

disusun sesuai urutan dokumen pada tabel di poin B di atas dan dimasukan ke dalam
Stop Map yang ditentukan sebagai berikut :
a. Formasi Umum = Warna KUNING
b. Formasi Khusus (Cumlaude, Disabilitas, = Warna MERAH
dan Putra/Putri Papua/Papua Barat).
Pada pojok kiri atas stop map dituliskan keterangan :
Nama :
Jabatan :
Pendidikan :
Jenis Formasi :

Selanjutnya stop map dimasukkan ke dalam amplop tertutup yang pada pojok kiri atas
amplop dituliskan keterangan (Dokumen Seleksi CPNS PUPR Tahun 2021 /
Jabatan/Pendidikan/Jenis Formasi) dan dikirimkan melalui pos yang ditujukan kepada:
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
c.q.Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi dan Tata Laksana
Gedung Utama Lantai 8, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat,
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Kode Pos 12110
Contoh :

DOKUMEN SELEKSI CPNS PUPR TAHUN 2021 / TEKNIK PENGAIRAN AHLI

PERTAMA/ S.1 TEKNIK SIPIL / FORMASI KHUSUS CUMLAUDE

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

c.q.Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi dan Tata
Laksana
Gedung Utama Lantai 8, Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat,
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan,
Kode Pos 12110
B. LAIN-LAIN
1. Seluruh proses seleksi Pengadaan CPNS, penetapan NIP serta penetapan Surat
Keputusan Pengangkatan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
2. Segala biaya/akomodasi selama mengikuti proses seleksi dan pemberkasan dokumen
ditanggung oleh peserta.
3. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum–oknum yang mengatas-namakan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat atau Panitia Seleksi sehingga
peserta diharapkan tidak melayani tawaran–tawaran yang menjanjikan
kemudahan pengangkatan sebagai Calon PNS.
4. Untuk bantuan teknis dan informasi terkait pemberkasan dokumen penetapan NIP,
peserta dapat menghubungi layanan bantuan dan mengakses informasi melalui jalur
sebagai berikut :
a. Panitia membuka jalur layanan bantuan melalui Telepone (hotline) bagi para
pelamar pada hari dan jam kerja, Senin–Jumat, pukul 09:00–16:30 WIB selama
periode pemberkasan (Panitia tidak melayani SMS) dengan nomor 0818-0312-1945
dan 0819-0312-1945
b. Informasi terkini terkait akan disampaikan melalui website https//cpns.pu.go.id
serta sosial media pengadaan CPNS Kementerian PUPR (Twitter :
@seleksicpnspupr dan Facebook : Seleksi Cpns Pupr)
 LAMPIRAN V PENGUMUMAN
NOMOR : KP.02.01-Mn/xxxxxx

A. FORMAT SURAT LAMARAN

berkas ……………., 26 Juli 2021
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia
di –
Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)
NIK : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat Domisili Saat Ini : …………………………………………………………..

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas permohonan dimaksud, sebagai
berikut:
1. Pasfoto berwarna terbaru dengan menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna
MERAH dengan Ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
2. Salinan Ijazah dan Transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. SK Penyetaraan Ijazah dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (khusus bagi
Ijazah yang diterbitkan di luar negeri)
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,-
5. Surat pernyataan 5 (lima) Poin yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,-
6. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
7. Surat keterangan sehat jasmani (Khusus Pelamar formasi penyandang disabilitas yang
dinyatakan lulus seleksi diwajibkan turut melampirkan Asli Surat Keterangan Dokter yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas.)
8. Surat keterangan sehat rohani
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif (NAPZA) lainnya yang disertai hasil uji laboratorium.
10. Bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (apabila memiliki
pengalaman kerja).
11. Asli Sertifikat tes kemampuan Bahasa Inggris Asli yang diunggah pada saat melakukan
pendaftaran
12. Surat pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas yang ditandatangani diatas meterai Rp.10.000,-
13. asli surat keterangan kepala desa/kepala suku yang menyatakan memiliki garis keturunan orang
tua (Bapak/Ibu) asli Papua/Papua Barat dan salinan akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.(khusus formasi Putra/I Asli Papua/Papua
Barat)
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Tahun 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai Rp.10.000,-

(Nama Lengkap)
*) Diisi dan dicetak
**) Coret poin-poin yang tidak perlu
B. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANI IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan di seluruh unit organisasi/unit kerja/satuan kerja Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
2. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

…………………., Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.10.000,-

(……………………………)

PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN
A B
1 Universitas / Institut
2 Sekolah Tinggi
3 Akademi dan Politeknik
4 PTS Agama Islam
5 PTS Agama Hindu /
Budha / Kristen / Katholik
6 Sekolah/Akademi /PT.
Kedinasan
LAMPIRAN VI PENGUMUMAN
NOMOR : KP.02.01-Mn/2156
PEJABAT YANG PEJABAT YANG
MENGELUARKAN DAN MENGESAHKAN /
MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO
IJAZAH ASLI COPY
C D
Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu
Dekan Bidang Akademik
Ketua dan Pembantu Ketua Ketua/Pembantu Ketua
Bidang Akademik Bidang Akademik
Direktur dan Pembantu Direktur/Pembantu Direktur
Direktur Bidang Akademik Bidang Akademik
Pimpinan Kopertis Pejabat yang berwenang
dan berkompeten pada
Kopertis
Ketua/Direktur Urusan dan Kabid Bimas Agama yang
Direktur Bimas Urusan bersangkutan pada Kanwil
Agama yang bersangkutan Agama/Kakandep Agama
Kabupaten/Kota dan
Direktur / Sekretaris Ditjen
Bimas yang bersangkutan
Pimpinan Sekolah/ Akademi Kepala Sekolah / Ketua /
/ PT. Kedinasan yang Direktur Akademi atau PT
bersangkutan yang bersangkutan, Kepala
Pusdiklat/Kabid yang
berkompeten.