3.

FARMAKOTERAPI JANTUNG

Dok Agustina, 2 November 2021

Farmakoterapi
Kuliah Farmakologi Jantung

Bagian Farmakalogi FKH UGM

3 komponen penting jantung :

1. jaringan konduksi : generator, jaringan perlistrikan mandiri

2. otot jantung : berkontraksi dan relaksasi

3. pembuluh darah koroner : suplai nutrisi dan oksigen

Pada hewan gangguan pembuluh darah koroner

jarang terjadi.
jantung memiliki kekhususan secara fisiologi dan anatomis..

1. konduksi - generator (sumber tenaga listrik kekuatan elektrokimiawi)

3. pembuluh darah coroner (sangat kecilll untuk suplai nutrisi dan oksigen...
kalau pada manusia sering terjadi sumbatan di coroner, kalau pada hewan yang paling sering
terjadi di poin 1 dan 2

fungsi jantung : melayani respirasi jaringan tubuh,

membagikan darah teroksigenasi dan menyingkirkan darah
terdeoksigenasi.

Untuk melakukan tugas tersebut jantung harus dapat

mempertahankan gerakan darah dalam sistem sirkulasi
dalam volume tertentu yang konstan serta mengatasi
tekanan perifer. Tekanan jantung saat memompa darah
harus cukup supaya curah/output jantung yang
diperlukan tubuh terpenuhi. Bila jantung tidak bisa
mempertahankan curah jantung normal, dikatakan
jantung gagal menjalankan fungsinya.
tekanan perifer - masuk ke jaringan, ini tekanan nya besar

ventrikel sinister - yang memompa seluruh tubuh...

jantung harus memberikan tekanan yang konstan dan kuat,, kalau tidak bisa memenuhi
maka disebut gagall

1 liter ——& jantung ' —— 1iliter

input output
Jika output « 1 liter — gagal

Gambar 1. Skema jantung

A. Serambi kanan
B. Serambi kiri
C. Bilik kanan
D. Bilik kiri
Jadi, 1 liter darah yang masuk ke jantung maka harus 1 liter juga jantung mengeluarkan nya

kalau kurang 1 liter maka darah nya itu masih ada di jantung, nanti bisa menimbulkan
kompensasi...

jaringan konduksi jantung :

merupakan sel otot jantung yang terkhususkan yang memiliki

kelebihan/kemampuan yang tidak dimiliki oleh jaringan mudah
terpacu yang lain (syaraf, kulit, kelenjar)

NSA nodus sino aurikularis

NAV nodus atrioventrikularis
Bundel His
Anyaman Purkinye
Kemampuan/kelebihan :
Eksitabilitas : kemampuan untuk menjawab stimulus
Konduktivitas : menjalarkan stimulus
Automatisitas : kemampuan untuk mengadakan dan
memelihara aktivitas listrik spontan
Refraktorines : kemampuan untuk tidak segera menjawab
stimulus
refraktorines — jadi jantung punya irama sendiri, jadi misal blm pas sama irama nya maka dia
tidak akan menjawab stimulus., bisa diatur mau dijalan nya pelan pelan atau cepat dim
menjawab stimulus
 A. Potensial membran istirahat
B. Ambang potensial
A-B. slow diastolic depolarization (SDD)
Fase 0. Na" masuk sel secara cepat
Fase 1. Inaktivasi Nat,Kt keluar sel
Fase 2. Ca # masuk sel secara lambat
Fase 3. Repolarisasi lambat
Fase 4. Potensial istirahat

STIMULUS - AKSI POTENSIAL.... mengukur nya pakai potensial membrane (Volt)...

itu Satu gelombang namanya.. satu gelombang waktu nya seper sekian detik..

B — ambang potensial yang tepat, jadi nanti kalau udah sampai di B berarti nanti mau naik itu
normal

0 DEPOLARISASI- ion Na nya aktivasi jadi dia langsung naik,

1 — inaktivasi Na, dan di stop.. jadi dia berhenti (turun)

2 — nah kalsium nya dihambat (jd turun terus)

3 REPOLARISASI
 AKSI POTENSIAL TERJADI JIKA SEL MENGALAMI
DEPOLARISASI. Depolarisasi merupakan keadaan dimana
sel menjadi bermuatan positif, karena masuknya ion-ion
positif ke dalam sel. Repolarisasi merupakan keadaan
dimana sel bermuatan negatif.

Istirahat/repolarisasi - 4 4

" |
Kontraksi/depolarisasi - - : -

Kompesisi ion-ion
Istirahat : kontraksi/terpacu:
ekstrasel ekstrasel
Na'? Nat-|
Ca"? intrasel Cat)

KaCF) Kl
KLCl-f
Cl.

“Gambar 3a. komposisi ion saat istirahat dan kontraksi

saat repolarisasi — ion ion positif nya nya banyak diluarr sel (atau tinggi)
depolarisasi — ion positif nya didalam sel, jd yg diluar rendah

Awal aksi potensial

istirahat

Nat

Nat

“Gambar 3b. Komposisi ion-ion

Pertukaran ion terjadi secara transmembran antara ion natrium dan kalsium
dan secara aktif dengan pompa ionik yang diatur oleh ATPase. Pada
retikulum sarkoplasmik ion kalsium masuk secara aktif oleh pompa ionik.
Aksi potensial terjadi dengan masuknya Na" dalam jumlah besar dan cepat
ke dalam sel, diikuti Ca'" secara perlahan. 9
Gambaran Fase 1 dan 2

yang bulat itu anggap aja membrane, nah di membrane itu ada pompa ionik yang berfungsi
menukar Na dengan Ca dengan bantuan energi ATP (pengubahan dari ADP)..

pada reticulum sitoplasmik (yang warna putih) Ca nya masuk ke reticulum -— pada saat
ISTIRAHAT (banyak ion negatif nya)
 kontraksi terjadi karena peran ion kalsium pada fase 2

Kontraksi sel terjadi saat fase

2,yaitu saat kalsium masuk
secara perlahan. Kalsium
yang masuk akan memacu
pelepasan kalsium dari
retikulum sarkoplasmik dan
menambah jumlah kalsium di PE
dalam sel. Kalsium — Fiemenkontral
selanjutnya akan
mengaktifkan elemen “Gambar 4. peran ion kalsium
kontraktil dan terjadilah
kontraksi.

Kontraksi sel otot jantung juga berperan besar, ..

Ca yang masuk dari luar akan memacu pelepasan Ca yang ada pada Retikulum sitoplasmik,
sehingga akan menambah ion #- pada intra sel... nah Ca pada fase 2 nya itu akan
mengaktifkan elemen kontraktil untuk KONTRAKSI
 Elemen kontaktil dengan
kompleks protein aktin miosin

relaksasi kontraksi
— ——-—-aktin —

NN ———-Miosin —

“membran “

“Gambar 5. elemen kontraktil

Pengaruh syaraf simpatis

“Gambar 6a.

Stimulasi simpatis menyebabkan

slope fase 4 lebih
terjal menyebabkan
gNat naik shg
depolarisasi spontan
fase 0 terjadi lebih 2 SA KI —x7 C
cepat dan kuat.
Epinefrin dan norepinefrin
“
Slope fase 4 lebih terjal
memiliki efek inotropik positif (meningkatkan kekuatan
kontraksi) dan kronotropik positif (meningkatkan frekwensi
jantung)
Syaraf Simpatis ini mempengaruhi adanya KONTRAKTIVITAS Jantung.. dia adalah saraf
otonom yang menginervasi otot jantung... mempengaruhi DEPOLARISASI JANTUNG

mempengaruhi fase 4 , akan jadi lebih cepat lebih terjal..

Pengaruh syaraf parasimpatis

: : “Gambar 6b
Stimulasi sy. vagus
menyebabkan slope fase 4
lebih landai dan g Nat
turun, kontraksi lebih
lemah dan frekwensi
jantung melambat. Sy.
vagus melepas PAN NA NT NP
asetilkolin (Ach) yang Slope fase 4 lebih landai
memiliki efek inotropik dan kronotropik negatif
(menyebabkan kekuatan kontraksi dan frekwensi jantung lemah)
simpatis dan parasimpatis itu selalu balance ada kesimbangan, jadi mereka kerja nya
berlawanan.. NEGATIF

akan melandaikan FASE 4 aksi kerja jantung... yang menyebab kan ini adalah ASETILKOLIN
(dari nervus vagus)
 Normal Prepotential
(resting) (spontaneous
depolarization)

Membrane
potential
(mv) - Threshold

INI YANG NORMAL

Parasympathetic
stimulation Slower depolarization

Membrane
potential —20
(mv)
—60
-80 Hyperpolarization
T t 1

0.8 1.6 24

Heart rate decreased Time (s)

Sympathetic Faster depolarization

stimulation
#20

Membrane 0
potential —20
(mv) —-40
—60
Reduced repolarization
—80
0.8 1.6 2.4

Heart rate increased Time (s)

Parasimpatik — lemah... Simpatik — kuat (norepinephrine nya keluar)

Agen inotropik

» Agen/senyawa yang menyebabkan efek inotropik positif

katekolamin :
epinefrin,norepinefrin(adrenalin,noradrenalin)
derivat katekolamin : dopamin, dobutamin
gol. xantin dan derivatnya : metilxantin, aminofilin,
teofilin, kafein dan teobromin.
hormon glukagon
glikosida digitalis

Agen inotropik meningkatkan pemasukan Ca'" ke dalam

sel sehingga terjadi efek inotropik positif.
 Saluran Ca

Reseptor
lukagon Reseptor
B Membran
Adenil sel
Siklase

aa / Car

ATP
cAMP Inotropik positif

osfo
diesterase —
5 AM 1 3 Elemen
aminofilin kontraktil

Gambar 7. Mekanisme kerja agen inotropik katekolamin, glukagon dan

aminofilin. Katekolamin dan glukagon mengaktifkan adenilsiklase dan
membuka sal.Ca. Aminofilin menghambat fosfodiesterase yang
mengubah cAMP menjadi 5 AMP.
katekolamin itu reseptor nya BETA yang ada dijantung lalu enzim nya adenyl siklase yang
akan mengubah ATP menjadi Camp, nanti terbnetuk suatu energi untuk membuka saluran
calsium yang ada di membrane sel sehingga calcium nya semakin banyak sehingga terjadi
inotropic positif yang akan mengaktifkan elemen kontraktil jantung...

glucagon juga sama Cuma reseptor nya aja yang beda...

nah ada enzim fosfo diesterase di aitu kerjanya memblokir 5 AMP yang mnati nya energi nya
akan berkuang (dalam menghasilkan ATP) sehingga golongan aminofilin dia memblokir fosfo
diesterase, sehingga ATP terus di produksi..
 Mekanisme kerja glikosida digitalis
Ada tiga hipotesis :
1. Menghambat enzim ATPase. ATPase menghasilkan
energi untuk pompa Na.

Hambatan pada ATPase

menyebabkan pompa Na
terhambat dan Na terakumulasi
dim sel. lon Na selanjutnya
ditukar dengan ion kalsium
melalui sistem transmembran
(sistem pertukaran pasif).
Banyaknya Ca dalam sel menga-
kibatkan efek inotropik.

“Gb. 8
2. Digitalis memacu saluran kalsium
3. Digitalis memacu pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasmik
glikosida digitalis —- obat gagal jantung.. suatu alkaloid dari tanaman

Na keluar Ca masuk
 Penyakit gagal jantung kongestif
Terjadi karena : turunnya efisiensi kontraksi jantung
volume dan tekanan darah tidak konstan
b Aterosklerosis, hipertensi kronis, penyakit klep jantung.
Kerja jantung mengikuti hukum Starling : derajat
Kontraksi otot jantung tergantung pada regangan yang
diberikan.
Gb. 9 Kurva Frank-Starling
Normal--agen inotropik
Kekuatan
kontraksi normal

Gagal # agen inotropik

gagal

Panjang otot ventrikel pada akhir diastol

“ Systole : masa kontraksi jantung terutama pada

ventrikel. Tekanan systole berarti tekanan
tertinggi saat systole

« Diastole: masa dilatasi jantung terutama pada

ventrikel. Tekanan diastole berarti tekanan
terendah saat diastole.
 Tekanan darah f7

Stimulasi simpatis Heart ratef

Turunnya fungsi
dia vasokonstriksi:
Udem / retensi cairan

Pelepasan renin
dan angiotensin Pelepasan aldosteron Retensi Nat& K4

jadi Ketika output kurang, maka akan menstimulasi simpatis (epinephrin) untuk bekerja
mencukupi kekurangannya... efek nya juga bisa menyebabkan turunnya fungsi ginjal, juga
menyebabkan vasokontriksi (penyempitan pembuluh darah) , penurunan ekskresi dan retensi
na dan ca, lalu retensi cairan menyebabkan odema yang nanti akan menyebabkan tekanan darah
naik
 Glikosida digitalis
Berasal dari tanaman digitalis purpurea (t.u digitoxin)
Digitalis lanata mengandung lanatosid A dan B,
diekstraksi menghasilkan digoxin dan digitoxin. Ouabain
berasal dari tanaman Strophantus gratus.
Tujuan pengobatan gagal jantung adalah meningkatkan
efisiensi kontraksi dan menghilangkan refleks simpatis
sehingga frekwensi jantung turun.
Digitalis mampu memberikan efek inotropik
positif, kronotropik negatif

Digitalis mampu meningkatkan kekuatan kerja jantung

tanpa disertai kebutuhan oksigen/energi
Gangguan obat obat jantung..

1. Glikosida digitalis - kekuatannya saja yang ditingkatkan tapi frekuensi nya turun (inotropic
# kronotropik - )
 Faktor-faktor yang meningkatkan sensitivitas
glikosida digitalis

konsentrasi K4 ekstraseluler yang rendah

(hipokalemia)
hipomagnesemia dan hiperkalsemia
hipertiroidismus
Digitalis yang diberikan bersama dengan
katekolamin akan menjurus terjadinya aritmia.
Digitalis dan propranolol menjurus ke
bradikardia. Suksinilkolin akan mempotensiasi
efek digitalis terhadap kontraktilitas dan
eksitabilitas. Ketamin dan droperidol akan
meningkatkan toleransi digitalis.

Kinetika glikosida digitalis

« Pada anjing bentuk serbuk diabsorbsi hampir sempurna
/p.o. Tablet dan elixir diabsorbsi 60-90Y6, T max plasma
1 jam. Digitoxin diikat protein plasma 70-90Y4. Digoxin
25-30 Yo, pada kucing 2076.
“ Metabolisme digitoxin dan digoxin di hati.
» Ekskresi digoxin via empedu dan ginjal, digitoxin via
empedu.
“ TY digitoxin pada anjing 8 jam, digoxin 40-50 jam.
» Eliminasi digitalis dipengaruhi oleh penyakit hati, ginjal
(digoxin), dan stimulasi enzim mikrosomal hati oleh obat-
obat barbiturat, fenilbutazon dan difenilhidantoin.

secara peroral... sering nya pakai DIGOXIN

 Digitalisasi

“ Yaitu pemberian dosis digitalis.

“ Digoxin merupakan drug of choice untuk gagal jantung. Waktu paruh
digitoxin pendek (8 jam) shg perlu pemberian 2x sehari, digoxin cukup 1
kali. Untuk mendapatkan efek cepat digunakan ouabain i.v.
“ Digitalisasi terdiri dari 2 pemberian dosis.
Dosis permulaan/dosis inisial/dosis digitalisasi yaitu jumlah besar yang
diberikan dalam waktu relatif singkat (1-2 hari), dengan maksud untuk
mencapai kadar terapi.
Pemberian berikutnya adalah dosis pemeliharaan/dosis harian yang
jumlahnya lebih kecil untuk memelihara efek terapi yang telah dicapai.
Pemberian digitalisasi secara per oral lambat, per oral cepat atau
parenteral cepat sesuai kondisi pasien. Pemberian dosis diusahakan
sekecil mungkin untuk mecapai efek terapi. Dosis tiap individu dicari
dengan trial and error
per oral lambat itu dosis nya kecill.. per oral cepat itu dosis nya tinggi..

Digitalisasi per oral lambat

Obat: digoxin 0,025 mg/kg/hari
Ambang toksisitas
Gb.11

Kadar
Obat dlm NNNNNNVANN Ambang aktivitas
plasma

1234 56 78 91011121314 dst waktu/hari

Kurva di atas adalah efek kumulatif pemberian tiap hari dosis pemeliharaan digoxin.
Untuk mudahnya digoxin diberikan setiap hari. T'/z digoxin pada anjing adalah 45 jam
(diperkirakan tidak ada gangguan hati dan ginjal). Perhatikan akumulasi digoxin yang
lambat adalah 7 hari (4 x T/z). Setelah 7 hari konsentrasi plasma mencapai
keadaan tetap (steady state) dan akan tetap terpelihara oleh dosis harian.
selama 7 hari diberikan terus, setelah seminggu akan mencapai ambang aktivitas untuk ada
efek nya... CONTOH PADA ANJING

Digitalisasi per oral cepat

Obat : digoxin, dosis inisial : 0,066 mg/kg/hr ( dibagi 3 dosis)

Dosis pemeliharaan : 0,025 mg/kg/hr
Gb. 12
Ambang toksisitas
Kadar obat

"pasang PNNNNNN
Dosis P
Ambang aktivitas

inisial |

1 2 3 4 5 waktu/hari

Efek digitalisasi peroral cepat terhadap konsentrasi digitalis dalam darah.

Dosis inisial diberikan 3 dosis selama 24 jam diikuti dosis pemeliharaan.
Keadaan tetap dicapai dalam 1 — 2 hari.

diberi dosis inisial atau OBAT DIGOXIN untuk bisa langsung mencapi ambang aktivitas.. lalu
diberi dosis pemeliharaan
 Digitalis parenteral cepat dilakukan bila terjadi gagal
jantung akut terutama jika disertai udema pulmonum
parah dan sianosis. Pemberian dilakukan secara
intravena karena intramuskuler menyebabkan nyeri.
Kucing jangan diberi digitalisasi cepat (karena peka)
Beberapa dosis digitalisasi :
Ouabain diberikan untuk keadaan gawat. Dosis iv - 0,04
mg/kg, diberikan 25-50”9 dosis permulaan dan
selanjutnya 25” sebagai dosis pemeliharaan, tiap jam
sampai efek yang dikehendaki terlihat.
Dosis digoxin iv - 0,05 mg/kg diberikan 25-50 Yo dosis
permulaan, kemudian 2596 tiap jam sampai efek yang
dikehendaki terlihat. Dosis digoxin peroral - 0,025 mg/kg
per hari dibagi menjadi 2 dosis yang sama untuk anjing.
Untuk kucing separuhnya.
Dosis digitoxin peroral 0,05 — 0,1 mg/kg/hari dibagi
menjadi 2 dosis yang sama. 28

Toksisitas digitalis
Overdosis : anoreksia, salivasi, muntah, dan diare
Efek neurotoksik : letargi, kelemahan dan konvwulsi.
Efek aritmia , blokade atrioventrikuler, denyut ventrikel
prematur dan takikardi ventrikuler.
Faktor yang meningkatkan toksisitas :
- sensitivitas pasien, penyakit ginjal dan hati, asidosis,
hipoksia dan ketidakseimbangan elektrolit.
Pengobatan keracunan :
Muntah : diberi transguilaizer.
Hipokalemia : KCI
Aritmia : obat-obat aritmia.
 Pengobatan gagal jantung
Angiotensin converting enzime inhibitor
Meniadakan efek renin-angiotensin—aldosteron. Efeknya adalah
mengurangi kerja jantung karena meniadakan udem, mengurangi
tahanan perifer dan meningkatkan pengeluaran natrium. Contoh :
captopril, enalapril, lisinopril. Dosis captopril 0,25-2 mg/kgbb.po.tid.
Vasodilator
Mengurangi workload jantung karena menurunkan tekanan perifer dan
memperbesar diameter arteriol. Efek langsung pd. diameter arteriol :
hydralazine. Efek pada hambatan noradrenalin (sbg antagonis
kompetitif adrenoseptor a1) vena dan arteri : Prazosin. Dosis
hydralazine 0,5-2 mg/kg.bid. Prazosin 0,02-0,1 mg/kg.bid.
Diuretika
Mengurangi tekanan perifer shg. mengurangi Pur jantung. Paling
sering dipakai furosemid (lasix). Dosis anj. 2-5 mg/kg/hari dibagi
Mergaa bbrp dosis. Selanjutnya pemberian dengan dosis lebih
rendah.
A CE - Inhibitor

ARITMIA
» YAITU GANGGUAN TERHADAP RITMISITAS JANTUNG
Ritmisitas jantung normal dipelihara oleh :
s« Pacemaker tunggal (NSA) yang mengeluarkan impuls dengan
frekwensi paling tinggi.
» Konduksi impuls yang cepat dan seragam melalui rute normal.
s serabut otot yang mempunyai durasi aksi potensial dan periode
refrakter yang panjang dan seragam
Elektrofisiologis jantung normal menghantarkan impuls utama dari
NSA (terletak di atrium) kemudian ke NAV (di katup ventrikel) ,
berkas Hiss dan serabut Purkinye. Jika aliran impuls ini
terganggu maka terjadi abnormalitas frekwensi dan regularitas
dari sumber impuls dan gangguan jalannya konduksi impuls.
Kejadian ini disebut aritmia
Jantung itu harus ritmis (antara 72-82)

Pacemaker - penggerak utama jantung, yaitu NSA (paling tinggi) -

rute : NSA-NAV-Berkas His-Purkinye..

MEKANISME TERJADINYA ARITMIA

» ABNORMALITAS PEMBENTUKAN IMPULS
» KESALAHAN KONDUKSI IMPULS
» KOMBINASI KEDUANYA

Pacemaker merupakan jaringan dengan

@NSA(pacemaker) eksitabilitas & automatisitas tertinggi.
P atrium Jika automatisitas NSA terganggu maka
jaringan lain dapat menggantikan NSA
@NAV sebagai pacemaker laten, karena
p- ventrikel memiliki automatisitas lebih tinggi drpd
“TT NSA. Jaringan yang merup. sumber
impuls baru tsb disebut ectopic focus.

epurkinye

yang paling utama mengatur di jantung adalah NSA....

 Akibat aritmia
Ketidakseimbangan hemodinamika
Perubahan frekwensi dan denyut jantung
Terganggunya hub kontraksi atrium & ventrikel
Hambatan pengisian ventrikel oleh atrium
Gangguan sistol ventrikel mengakibatkan
kontraksi yang tidak sinkron
Pada aritmia ectopic focus maupun NSA yang
terganggu menghasilkan impuls abnormal
mengakibatkan slope fase 4 lebih terjal shg lebih
cepat mencapai ambang potensial.

Aritmia karena gangguan pembentukan impuls

normal aritmia

“Gambar 13

"Pada aritmia ectopic focus maupun NSA yang terganggu menghasilkan

impuls abnormal mengakibatkan slope fase 4 lebih terjal shg lebih cepat
mencapai ambang potensial.

Obat yang dapat menghilangkan ectopic focus adalah yang dapat

menurunkan slope fase 4 serta menurunkan waktu pencapaian ambang
potensial.
Apay aa ini ga tau putus putus ibunyaa...
 Arimia karena gangguan konduksi impuls
Konduksi ortodromik : konduksi dari NSA ke jar. Purkinye
Konduksi antidromik : konduksi dari jar. Purkinye ke NSA

IA.
Putaran impuls a adalah normal pada serabut purkinye, impuls menuju ke segala arah
dan menghilang. B menunjukkan daerah rusak yang menyebabkan hambatan shg kon-
duksi ortodromik menghilang. C menunjukkan hambatan daerah rusak pada konduksi
ortodromik namun tidak menghilangkan impuls. Impuls kembali merambat namun ke-
cepatannya berkurang (aksi potensial melambat) menyebabkan arus putar
(fenomena re-entry). Arus putar ini dapat memicu terjadinya ectopic focus.

kondisi jalannya impuls yang terganggu..

yang normal itu dari atas (NSA) ke purkinye (bawah)

a. NORMAL - Ketika impuls tubrukan itu habis, tidak ada resultan gaya.. KONDUKSI
ORTODROMIK

b. RUSAK — ada hambatan atau jaringan yang rusak...

c. RUSAK PARAH — adanya arus putar, karena ada hambatan yang tidak menyerap impuls
sehingga adanya gaya yang tercipta menyebabkan impuls nya tubrukan dengan adanya gaya...
ECTOPIK FOCUS
 “ Obat-obat yang dapat menghilangkan aksi potensial
yang melambat tsb, dapat mencegah re-entry dan
timbulnya aritmia (antiaritmia) yaitu :

“ Stabilisator membran
» Pemblokir adrenoseptor beta (pemblokir epinefrin-
norepinefrin)
s Obat yang memperpanjang periode refrakter
» Pemblokir saluran Ca

Aritmia karena digitalis

digitalis memiliki efek berbeda terhadap
Elektrofisiologi jantung
— 1
Otot jantung(atrium& Jaringan konduksi (NSA
Ventrikel) : NAV,Hiss,purkinye):
automatisitas? automatisitas|
Kec konduksit Kec konduksi|
eksitabilitasf eksitabilitas|
Periode refrakter| Periode refrakter?t

Digitalis pada otot jantung dapat menyebabkan aritmia sedang pada jaringan
konduksi menyebabkan blokade atrioventrikuler

Digitalis ada efek toksik...

 Efek digitalis pada elektrokardiogram
“ Gb. 16. Elektrokardiagram normal
aa R
Gelombang P -:resultan berjalannya aksi
potensial pada atrium, depolarisasi atrium,
Pp Ih berjalannya aksi potensial dari NSA ke NAV
AN Kompleks ARS -depolarisasi ventrikel
Gelombang T zrepolarisasi ventrikel
Segmen PR -waktu konduksi dari NSA
sampai NAV. Waktu konduksi di NSA
a S
10-20”o, di NAV 80-90”6 (ingat
LA konduktivitas NSA lebih tinggi)

Interval/segmen AT menunjukkan jangka waktu arus sebelum terjadi kontraksi jantung

Segmen ini digunakan untuk mengukur kec konduksi lewat ventrikel & sbg indikator
eksitabilitas ventrikel. Apabila AT memanjang maka eksitabilitas jelek dan waktu kon-
duksi lambat.

P — jalannya impuls dari NSA ke NAV

T -— repolarisasi ventrikel, ikut relaksasi (diastole - istirahat)

“ Digitalis memperpanjang P-R karena konduksi di jaringan

konduksi turun dan di atrium meningkat.
“ Tetapi ingat konduksi di NAV adalah 80-90”6 shg efeknya
adalah konduksi diperlambat.
. Segmen OT lebih pendek krn konduksi di ventrikel
dipercepat dan eksitabilitas ventrikel juga meningkat.
“. Segmen ST terdepres
 Dosis terapetik digitalis akan menurunkan frekwensi jantung krn
eksitabilitas NSA dan NAV dihambat. Bila dosis diperbesar menyebabkan
blokade parsial A-V. Di sini periode refrakter meningkat dan beberapa
denyut (impuls) NSA tidak sampai ke NAV, akibatnya gelombang P tidak
diikuti kompleks ARS. Efek digitalis pada ventrikel dapat menyebabkan
ekstrasistol yaitu (Kompleks ARS melebihi besar normal). Bila dosis lebih
diperbesar akan tampak bigemini, yaitu dua ekstrasistol mengapit satu
ARS normal. Keadaan ini dapat menjurus takikardi ventrikuler, fluter dan
fibrilasi ventrikuler. Digitalis dapat membentuk ectopic focus di ventrikel.

P | Gel Ptidak diikuti kompleks ARS

Pn
Bigemini
R R R

a S Aa s @ S1
Bigemini — 2 ekstra systole yang mengapit ORS normal...

Sehingga saat membaca elektridiograf seperti ini berarti dia mengalami aritmia, sehingga dia
terapi dengan digitalis berarti terapi nya itu sudah menimbulkan toksik, dan harus dihentikan...
 Digitalis pada fibrilasi atrium

» Fluter atrium - frekwensi jantung 250-350/menit. Blokade

parsial menyebabkan perbandingan denyut atrium:ventrikel
2:1
» Fibrilasi atrium - frekwensi 500-600/menit. Atrium terlihat
bergetar karena frekwensi yang tinggi. Bisa berbahaya krn
ventrikel bisa mengikuti denyut atrium.
“ Digitalis diperlukan untuk memblokade NAV supaya periode
refrakter lebih lambat/frekwensi turun. Blokade parsial
diperbesar menjadi 3:1, untuk mencegah ventrikel mengikuti
denyut atrium. Pengobatan dilanjutkan dengan guinidin,
suatu stabilisator membran, untuk mendepres denyut
ectopic.
ndredeg — takikardi

2:1 atrium nya berdenyut 2x, ventrikel nya 1x... kenapa ? yak arena itu ada hambatan pada
jaringan konduksi (NSA / NAV)

tapi kalau malah 1:1 itu malah tidak ada kekuatan atua malah tidak jalan nanti bisa mengarah
ke FIBRILASI ATRIUM (ini keadaan gawat darurat)...
 Obat Antiaritmia

» Antiaritmia kelas |
- menghambat masuknya ion Na ke dlm
sel.Menghambat terjadinya depolarisasi spontan
(fase 0).
- menurunkan depolarisasi diastolik (fase 4) shg
menurunkan aktivasi sel-sel pacemaker laten.
- meningkatkan periode refrakter.

Duinidin
“ Alkaloid tanaman cinchona, isomer dextrarotatory guinine. Memiliki
efek antimalaria.
“ Prototipe antiaritmia kelas I, memperlambat tk depolarisasi diastolik
dan depolarisasi maksimal aksi potensial. Respon membran
diturunkan, shg ambang pencapaian depolarisasi meningkat.
“ Efek obatthd NSA kecil, namun pada ectopic focus besar, shg fungsi
NSA menjadi dominan lagi. Konduksi pada NAV dan Hiss melambat
» Memiliki vagolytic effect shg meningkatkan periode refrakter efektif
» Sering untuk fluter dan fibrilasi atrium, dimana denyut ventrikel
meningkat namun atrium turun. Ini menyebabkan denyut efektif atrium
masuk ventrikel dan diharapkan ritme sinus (NSA) normal kembali.
Obat ini banyak digunakan pada anjing dan kuda.
memiliki efek vagus (PARASIMPATIS : memperlambat)
Efek samping dan toksisitas guinidin :
Pada anjing, anoreksia, muntah, diare
Dosis besar mengakibatkan kolaps kardiovaskuler krn
depresi NSA dan melanjut kepada bloking atrioventrikuler
Eritema dan udem sal. nafas serta laminitis (kuda)
Kontraindikasi pada kasus bloking NSA, NAV dan
intraventrikuler
Dosis:
Anjing 6-10 mg/kg tiap 4-8 jam bid
Kuda dosis awal 5 mg/kg, jika bagus 10 mg/kg (hari ke-2)
tid
Procainamide
» Serupa dengan anastetika lokal procain, namun memiliki durasi lebih
lama. Efek pada jantung serupa dgn guinidin. Dosis lebih besar
memiliki efek depresan jantung

Lignocaine
-merup. Anastetika lokal
-Mendepres automatisitas dan eksitabilitas ventrikel shg diperoleh periode
refrakter relatif yang efektif
-aksi cepat, cocok untuk keadaan emergency
Dosis :2-5 mg/kg tiap 1-2 menit
Disopyramide
Aksi mirip guinidin. Efektif pd. Aritmia ventrikuler. Dosis anj. 50-200 mg/kg tid
Phenytoin
Spt lignocain, meningkatkan periode refrakter relatif. Automatisitas Purkinye
dihambat. Dosis anj. 4-8 mg/kg, 3-4x sehari
 Antiaritmia kelas II

» Antagonis adrenoseptor beta, menghalangi aksi

simpatis

Propranolol

-Prototipe antiaritmia kelas II.

-Blokade reseptor beta jantung, meningkatkan periode refrakter NAV,
menurunkan automatisitas purkinye akibat katekolamin.
-Memiliki efek anastetika lokal.

Antiaritmia kelas III

“ Obat yang dapat memperpanjang periode refrakter

Bretylium

Menghambat pelepasan NE dari ujung syaraf simpatis, shg memperpanjang

durasi aksi potensial dan periode refrakter

Amiodarone

Efeknya sama dengan Bretylium

 Antiaritmia kelas IV

» Antagonis kalsium, menghambat pemasukan kalsium

melalui jalur lambat Ca"
» Pada otot jantung, hambatan kalsium menyebabkan
hambatan/turunnya kekuatan kontraksi karena fase 2
lebih pendek

Verapamil

Hambatan kalsium meyebabkan kecepatan konduksi pada NSA dan NAV

turun dan periode refrakter di NAV meningkat.
Dosis : anj 0,05-0,15 mg/kg iv, 1-5 mg/kg po.,tid.
Contoh obat lain : nifedipine, diltiazem, cinnarizine

Pengobatan aritmia
Aritmia supraventrikuler
- Sinus bradikardi —— heart rate|, krn bloking NSA dan NAV
- Jika terjadi kelemahan (syncope), dapat diberikan atropin
atau glikopirolat untuk menghambat efek vagus yang
berlebihan (parasimpatolitik)
- aritmia yang disertai gagal jantung (aritmia dpt terjadi krn
intoksikasi digitalis) pengobatan dengan atropin atau
isoprenalin(agonis beta). Dosis anj atropin : 0,05-0,1 mg/kg
sc, glikopirolat 0,01 mg/kg im,isoprenalin 5-10 mg/kg po tid.
- Atrial takikardi dan sinus takikardi diobati dengan propranolol
yang dapat menaikkan periode refrakter NAV dan menekan
automatisitas NSA.
gangguan nya berlokasi di atas ventrikel..
- Fibrilasi atrium |Ipengisian ventrikel dpt melanjut
menjadi gagal jantung. Terapi awal dengan pengobatan
gagal jantung menggunakan digoxin dan diuretika. Digoxin
menaikkan kekuatan kontraksi dan menurunkan
eksitabilitas ventrikel melalui mekanisme vagus. Fibrilasi
atrium diperbaiki dengan propranolol yang menghambat
aksi simpatis pada miokardium. Fibrilasi dapat pula diobati
dengan guinidin krn menurunkan eksitabilitas sinus (NSA).

Aritmia takiventrikuler

e Bentuk aritmia ini memerlukan penanganan

intensif termasuk pemantauan EKG,karena
dapat menjurus ke fibrilasi. Terjadi karena efek
terapi gagal jantung/ intoksikasi digitalis,
endokarditis, kelainan jantung genetis atau
kardiomiopati. Dapat pula karena
hipertiroidismus, hipokalemia dan hipoksia.
- Lignocaine merup. pilihan untuk aritmia akut, secara iv,
efektif selama 20 menit. Procainamide dan guinidin
memiliki efek lebih lama.
- Aritmia krn keracunan digitalis diobati dgn phenytoin,
lignocaine dan antagonis beta adrenoseptor. Antagonis
beta efektif untuk ekstrasistol dan takikardi ventrikuler krn
aktivitas simpatis atau katekolamin.
- Propranolol aman untuk kucing dan merupakan obat
pilihan untuk feline idiopathic cardiomyophaty.
 Obat —obat yang bekerja pada
sistem uropoetika
diuretika

» Merupakan senyawa yang menyebabkan

ekskresi urin meningkat. Jika ekskresi air N
maka ekskresi garam N
“ Diuretika banyak digunakan untuk
meringankan penyakit gagal jantung, sirosis
hati, hipertensi dan beberapa penyakit ginjal.
menurunkan timbunan cairan

Prinsip terapi

» Pola ekskresi elektrolit tergantung pada jenis

diuretik yg digunakan
» Respon yg maksimal tgt tempat aksi obat dan
jenis obat yang sama memberi efek serupa
“ Kombinasi dari beberapa obat yg berbeda
dapat memberikan efek sinergis
 Afferent Efferent
arteriole arteriole

1. Filtration
Glomerular 2. Reabsorption
capillaries 3. Secretion
4. Excretion

Bowman's
capsule

Peritubular
capillaries

Fisiologis
ginjal Renal
vein

Urinary excretion
Excretion - Filtration — Reabsorption # Secretion

lewat arteriol,

arteri afferent yang keluar dari kapsula bowman lalu akan masuk ke peritubular kapiler, nanti
ada peristiwa reabsorbsi dan sekresi.. lalu ke vena renalis dan keseluruh tubuh..

Diuretik berdasarkan mekanisme kerjanya

» Loop henle (jerat henle)

“ Inhibitor karbonik anhidrase
“ Thiazide
“ Osmotik
Potassium sparring
 4 Major Classes of Diuretics
glomerulus

1. Carbonic anhydrase distal convoluted tubule

inhibitors proximal 3. Thiazide diuretics

convoluted
tubule
collecting duct
Osmotic diuretic
4. Potassium sparing
loo
diuretics
2. Loop diuretics yi

Diuretik jerat henle

Loop diuretics terikat pada receptor site bagian
ascending loop henle, menghambat reabsorbsi tu.
Sodium, kalium dan kloride. Hal ini menyebabkan
kondisi hipertonis pada medulla ginjal, sehingga
menghambat reabsorbsi air pada tubulus kolektivus.
 Indikasi

» Hipertensi
» Udem pada gagal jantung
s Gangguan ginjal kronis

Dibagi 2 yaitu :
“ a.Tipe furosemid : - furosemid (lasix,
fusid?,sigasalur”)
. - bumetadina (fordiuran”)
. - piretanida (arelix”)
b. Lainnya : -asam etakrinat (hydromedin”)
- etozolin (elkapin”)
-muzolimin (edrul?)
 Inhibitor karbonik anhidrase

“ Penghambatan pada karbonik anhidrase sehingga

akan memperkecil reabsorksi tubulus dari ion Na
krn jml ion H yg masuk lumen lebih sedikit,
akibatnya ada peningkatan ekskresi ion Na,
kalium dan hidrogen karbonat.
s Enzim karbonik anhydrase terdapat banyak pada
tubulus proximalis, berfungsi sbg katalis
perubahan CO2 dari jaringan ke paru2.
Contoh : senyawa asetazolamida (diamox?). Durasi
kerja 4-6 jam

Thiazide (benzotiadiazin)
» Menghambat reabsorbsi tubuler ion Na dan CI tu pada
tubulus distal
“ Meningkatkan ekskresi ion Na dan CI, K dan Mg
“ Sebaliknya ekskresi ion Ca dan fosfat berkurang.
Contoh : - hidroklorotiazid (esidrix”)
- triklormetiazid (esmarin”)
- bitizid (saltucin”)
- politiazid (drenusil”)
- bendroflumetiazid (sinealin?)
Thiazide biasa digunakan pada pasien CHF. Kontraindikasi
pada pasien hiperkalsemia dan pada gg fungsi ginjal
menghambat kerja karbonik anhidrase sehingga akan terjadi kehilangan banyak natrium
hidroksida sehingga akan terjadi metabolic asidosis

Proximal Convoluted
Tubule Cell basolateral
CA
inhibitors

Bee na AA
Ht4 LN
Enhanced Na" delivery results
in K" loss in the collecting duct

“66X of filtered Na &

854 of NaHCO3
is normally reabsorbed
in the proximal tubule

Carbonic Anhydrase Inhibitors

- Loss of NaHCO,
2 Hypokalemic metabolic acidosis

- Tolerance develops after 2-3 days

Diuretik osmotik

“ Meningkatkan tekanan osmotic lumen terutama

pada tubulus proximalis dan juga loop henle
(mannitol)
“ Sesuai dengan tekanan osmotiknya, senyawa ini
akan menahan air di lumen tubulus shg akan
meningkatkan diuresis, hanya sedikit ekskresi
elektrolit (Na?).
“ Diuretika osmotic difiltrasi glomerulus namun tdk
direabsorbsi tubulus.
Contoh : manitol, sorbitol, urea
hanya pada tekanan osmotic
 Indikasi

» Pada kasus kenaikan tekanan intracranial

». Mempertahankan tk filtrasi glomerulus dan
aliran urin ( pada kondisi yg mengarah pada
terjadinya ggg keseimbangan cairan)
“ Mengatasi rendahnya osmolaritas plasma

Potassium sparring diuretik

“ Meningkatkan ekskresi ion natrium
( mengurangi reabsorbsi), kalium dan klorida.
Dibagi menjadi 2 :
1. antagonis aldosteron : menghambat
aldosteron, menghambat reabsorbsi ion Na dan
CIDabsorbsi ion K turun, aksinya di ujung tubulus
distal dan duktus kolektivus
Contoh : spironolakton (aldace,aldactone”)
 2.Bloker saluran Natrium
-triamteren (jatropur”)
Mekanisme : memperbesar ekskresi ion Na dan CI,
menurunkan ekskresi ion K, ekskresi bikarbonat
tetap. Bukan krn hambatan aldosteron namun krn
efek langsung perbedaan potensial listrik
transtubuler pd tubulus distal.
- Amiloride (arumil?)
Mekanisme langsung menghambat reabsorbksi ion
Na dan CI di tubulus distal. Sekresi ion K turun.

Flurokuinolon dan antiseptika saluran

kemih
“ Fluoroguinolon - antibiotik dari gol guinolon.
Ouinolon sdh tidak efektif thd bakteri Gr positif (
banyak resistensi). Fluroguinolon bersifat broad
spectrum
». Mekanisme : difusi pasif mel kanal protein berisi
air pd membran luar bakteri. Sec intraseluler,
menghambat replikasi DNA bakteri krn
mengganggu DNA gyrase (topoisomerase II)
selama pertumbuhan dan replikasi bakteri
baik untuk bakteri gram —
 “ Siprofloksasin : fluorokuinolon yg poten. Utk
penyakit bakterial akibat enterobacter dan gr —
dan yg lain. Dpt bekerja sinergik dgn obat-obat
gol beta laktam.
“ Norfloksasin : utk infeksi sal kemih dan prostat,
tdk efektif utk penyakit sistemik
“ Ofloksasin : pengobatan prostatis dan sbg terapi
alternatif pd penderita gonorea, sal nafas bg
bawah dan kulit
» Lomefloksasin dan enoksasin : utk inf sal kemih
dan bronkitis.

Antiseptik saluran kemih

“ Obat- obat ini umumnya tidak mencapai kadar
antibakterial dlm sirkulasi, namun karena pekat di
dalam urin maka mikroorganisme dalam urin dpt
dihilangkan sec efektif
Contoh :- methenamin: terurai dlm pH asam («5)
dan menghasilkan formaldehid yg toksik utk banyak
bakteri. Bakteri yg memecah urea menyebabkan
urin alkali spt proteus biasanya resisten thd obat ini
- nitrofurantoin: toksisitas lbh tinggi dan
spektrum antimikrobianya sempit
bisa bakteri dan virus...
 Urine acidifier dan urine alkalizer

“ Biasanya digunakan utk mencegah terbentuknya

batu/ kristal dalam urin
Pengasam urin : mencegah terbentuknya struvit
urolith. Misalnya methionin, ammonium klorida
Pembasa urin : mencegah terbentuknya kristal
amonium urat, kalsium oksalat dan cystin urolith
Contoh : Potassium citrat (Urocit-K?)
Sodium bikarbonat
Tiopronin
pengasam dan pembasa