KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET & TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN BANJARMASIN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Jend. A. Yani No. 43 Dep. Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ulin
Telp. & Fax. (0511)-3272932 Banjarmasin
Email :sp1.ipd@yahoo.com

RM 02
Gout Artritis
Ekspektasi Length of Stay: Rawat Jalan
Nama Pasien :……………………………… BB :……..kg
Jenis Kelamin :……………………………… TB :……..cm
Umur/Tanggal Lahir :……………………………….
Diagnosis Masuk RS :………………………………. Kode ICD:………….
 Penyakit Utama :……………………………… Kode ICD:………….
 Penyakit Penyerta :………………………………. Kode ICD:…………..
 Komplikasi :………………………………. Kode ICD:………….
Tindakan :………………………………. Kode ICD:………….
Rujukan : Ya / Tidak

Kegiatan Uraian Kegiatan Rawat Jalan Keterangan

Hari-1 Minggu-1 Bulan 1-3 >3 bulan
Pemeriksaan dokter
- Anamnesis
Diagnosis - Pemeriksaan Fisik
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET & TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN BANJARMASIN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Jend. A. Yani No. 43 Dep. Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ulin
Telp. & Fax. (0511)-3272932 Banjarmasin
Email :sp1.ipd@yahoo.com

Penunjang Laboratorium
Diagnosis
Darah Rutin
LED
CRP
Asam Urat
Ureum Kreatinin
Profil Lipid
Urinalisis
Gula Darah
Analisis Cairan Sendi Sesuai indikasi
Radiologi
Foto Polos sendi yang
terserang
Konsultasi Dokter Penyakit Dalam
Dokter Rehabibiltasi Medik Sesuai indikasi
Dokter Gizi Klinik Sesuai indikasi
Edukasi Penjelasan Diagnosis
Definisi
Risiko
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET & TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN BANJARMASIN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Jend. A. Yani No. 43 Dep. Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ulin
Telp. & Fax. (0511)-3272932 Banjarmasin
Email :sp1.ipd@yahoo.com

Komplikasi
Prognosis
Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Inform Concern
Prosedur Administrasi Keuangan
Administrasi
Terapi Perubahan gaya hidup
OAINS
Kortikosteroid
Allopurinol atau
Probenecid atau
Febuxostat
Monitoring
Perawat Poli -Pemeriksaan tanda vital
-Memberiksan posisi
nyaman
-Menilai skala nyeri
-Manajemen obat oral
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET & TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN BANJARMASIN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Jend. A. Yani No. 43 Dep. Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ulin
Telp. & Fax. (0511)-3272932 Banjarmasin
Email :sp1.ipd@yahoo.com

DPJP -Edukasi penjelasan

perjalanan penyakit
-Memeriksa dan
monitoring semua kondisi
dan keluhan
-Monitoring Tindakan
terapeutik
-Monitoring komolikasi
-Kondisi lainnya
Outcome Klinis Tegak diagnosis Gout
Nyeri bekurang
Kadar asam urat normal
Tidak terjadi serangan akut

Banjarmasin,
Dokter penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :
Pelaksana Verifikasi ;

( ) ( )

Hal 1 dari 2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET & TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN BANJARMASIN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Jend. A. Yani No. 43 Dep. Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ulin
Telp. & Fax. (0511)-3272932 Banjarmasin
Email :sp1.ipd@yahoo.com

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bila Ada atau Tidak
Beri tanda (√) : Bila Sudah dilakukan