Nama Lengkap : ……………………….

Npm : ……………………….
Kelas : ……………………….

FORM MATRIK RENCANA LATIHAN, KUNJUNGAN DAN SUPERVISI (LAKUSUSI)

1. Identifikasi Kebutuhan dan Rencana Kegiatan Pelatihan:

Materi yang Rencana
Petani/Poktan/ Materi yang Belum dikuasai Materi yang
No Dikuasai Narasumber Waktu Keterangan
Gapoktan/KEP Dibutuhkan Penyuluh Dilatihkan
Penyuluh Pelaksanaan
1.
2.
Dst.
Catatan:
- Bagian ini merupakan kegiatan yang berkesinambungan dengan Rencana Program yang sudah dituliskan sebelumnya
- Pastikan Rencana LAKUSUSI sesuai dengan program penyuluhannya
2. Risalah Kunjungan Penyuluh Pertanian kepada Petani/Poktan/Gapoktan/KEP:
Hari/tanggal :
Waktu Kunjungan : …. WIB s.d …… WIB
Nama Poktan dan alamat :.
Jumlah anggota yang hadir : ………. orang laki-laki dan ……. orang perempuan
Kegiatan yang dilakukan dan :
topik yang dibahas
Masalah yang dihadapi :

Pemecahan Masalah :

Masalah yang belum dapat :

dipecahkan dan memerlukan
tindak lanjut
Keterangan :

Penyuluh Pertanian, Ketua,

Pelaksana Kunjungan Kelompoktani yang dikunjungi

( ……………………………. ) (……………………………….. )
NIP.

Diperiksa,
Ketua BPP/BP3K

( ……………………………. )
NIP.
3. Hasil Supervisi Kegiatan Penyuluhan di BPP/BP3K:
Penyuluh yang Masalah Kinerja Tindak
No Tanggal Supervisi WKPP
disupervisi Penyuluh Lanjut
1.
2.
dst