[wajib diisi]

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PROGRAM TINDAK LANJUT SETELAH LULUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ………………………………………………………………..
alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Selaku orang tua/wali dari:

nama : ……………………………………………………………….
sekolah : ……………………………………………………………….
program keahlian : ……………………………………………………………….
kelas : ……………………………………………………………….

menyatakan untuk memberi izin kepada anak saya di atas setelah lulus sekolah untuk:

Memilih Bekerja Melanjutkan Studi

1. di perusahaan yang bekerja sama 1. Kuliah ke Perguruan Tinggi
dengan sekolah ……………………........................
(JABODETABEK dan Jawa …………………………………….
Barat) …………………………………….
2. Pilihan lainnya …………........... 2. Pesantren di ………………………
…………………………………. …………………………………….
…………………………………. …………………………………….
Rencana lain yang bukan keduanya: …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(wajib diisi salah satu sesuai pertimbangan orang tua)

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa paksaan dari pihak mana pun untuk dipergunakan
sebagaiamana mestinya.

…………, ……………. 2023

Orang tua/ wali Murid Siswa

( ) ( )