NAMA : ALQO RISAL PRATAMA

BP : 1704049

LOKAL :C

TUGAS : FARMAKOLOGI 1

Mrs P', a 32-year-old woman, comes to the dispensary asking to talk to a phar macist. She has
recently received a prescription for Colpermin from her GP. She says that they gave her terrible
indigestion and so she has been taking Alu-Cap capsules, which have not worked terribly well.
She has also decreased the num ber of Colpermin capsules she was taking. She wants to know if
you can sell her anything stronger for the indigestion. She feels her problems are just getting
worse and worse: first she had constipation, stomach cramps and bloating. Now she has
indigestion as well, and her original symptoms are worse than ever. She didn't used to take any
medicines and already she is on two, and she is seeing the hospital doctor in clinic this afternoon
and fears she will be taking even more before long.

1. Mrs P has irritable bowel syndrome (IBS). What from her history is consistent with
this?
IBS adalah kelainan fungsional usus kronis berulang dengan nyeri atau rasa tidak nyaman
abdomen yang berkaitan dengan defekasi atau perubahan kebiasaan buang air besar
setidaknya selama 3 bulan. Rasa kembung, distensi, dan gangguan defekasi merupakan ciri-
ciri umum IBS. Untuk membedakan IBS dari gejala gastrointestinal lain,
digunakan kriteria Roma III :
Nyeri abdomen atau sensasi tidak nyaman berulang paling tidak selama 3 hari dalam satu
bulan pada 3 bulan terakhir dengan 2 atau lebih gejala berikut:
• Perbaikan dengan defekasi
• Onset terkait dengan perubahan frekuensi buang air besar
• Onset terkait dengan perubahan bentuk atau tampilan feses
KLASIFIKASI
Menurut kriteria Roma III dan karakteristikfeses, IBS dibagi menjadi 3 subkelas3:
1. IBS dengan diare (IBS-D)
- Feses lembek/cair ≥25% waktu dan feses padat/bergumpal <25% waktu
- Lebih umum ditemui pada laki-laki
- Ditemukan pada satu pertiga kasus
2. IBS dengan konstipasi (IBS-C)
- Feses padat/bergumpal ≥25% dan feses lembek/cair <25% waktu
- Lebih umum ditemui pada wanita
- Ditemukan pada satu pertiga kasus
3. IBS dengan campuran kebiasaan buang air besar atau pola siklik (IBS-M)
 - Feses padat/bergumpal dan lembek/cair ≥25% waktu
- Ditemukan pada satu pertiga kasus
Catatan: 25% waktu adalah 3 minggu dalam 3 bulan

2. a. How would this diagnosis have been reached?

Anamnesis
1. Keluhan
Deskripsi Nyeri
Gejala utama meliputi pola nyeri atau sensasi tidak nyaman, yang berasal dari gangguan
fungsi saluran cerna dan perubahan pola defekasi. Nyeri berkurang setelah defekasi
atau berkaitan dengan perubahan konsistensi feses. Nyeri tanpa kondisi tersebut harus di
pertimbangkan sebagai kondisi neoplasma, infeksi saluran pencernaan, penyakit urogenital.
2 Nyeri konstan
Nyeri konstan yang tidak membaik dengan defekasi merefleksikan nyeri neoplastik atau
karena sindrom nyeri abdomen fungsional. Hal ini umumnya berkaitan dengan masalah
psikiatri kompleks meliputi kemungkinan gangguan personal.
3 Gangguan defekasi
Klasifikasi tipe diare atau konstipasi merupakan hal penting, dan Bristol Stool Form
merupakan cara yang mudah. Pasien yang mengalami diare dan konstipasi masing- masing
pada periode singkat dimasukkan dalam kategori mixed. Diare pada IBS umumnya terutama
pagi hari dan setelah makan. Volume diare yang masif, berdarah, dan nokturnal merupakan
gejala yang tidak terkait IBS, dan lebih mengarah pada gangguan organik. Konstipasi pada
IBS di tandai dengan feses berbentuk seperti pil, dan pasien akan sulit defekasi.
2. Faktor Psikologis
Setidaknya dua pertiga pasien IBS dirujukke ahli gastroenterologi dengan distres
psikologis, paling sering anxietas. Stresor (anxietas) penting untuk diidentifikasi karena
dapat mengganggu respons terapi. Gejala klinis sering kali merupakan manifestasi
somatisasi.
3. Faktor Keluarga
Hal penting adalah riwayat keluarga dengan penyakit Inflammatory Bowel Disease atau
keganasan kolorektal, terutama pada usia kurang dari 50 tahun. Investigasi lebih lanjut
untuk menyingkirkan penyebab organik.
4. Faktor Diet
Pasien IBS dapat mencoba berbagai bentuk manipulasi diet yang mungkin menyebabkan
kecukupan gizinya tidak adekuat. Beberapa penelitian menunjukkan gangguan makansering
dijumpai pada penderita IBS dan kondisi ini dapat memperburuk keadaan pasien.27
5. Faktor Presipitasi dan Eksaserbasi
Faktor menstruasi atau obat seperti antibotik, anti inflamasi non-steroid, atau statin dapat
memicu eksaserbasi. Episode eksaserbasi juga dipicu oleh stres. Merokok dan alcohol tidak
mempengaruhi IBS.
6. Tanda Bahaya
Perdarahan rektal, anemia, penurunan berat badan, gejala nokturnal, riwayat keluarga
dengan keganasan kolorektal, abnormalitas pemeriksaan fisik, penggunaan antibiotik,
onset usia >50 tahun, nyeri abdomen bawah dengan demam, massa abdomen, asites,
membutuhkan evaluasi lebih lanjut sebelum didiagnosis IBS karena kemungkinan
penyakitinflamasi dan neoplastik. Perdarahan rectum dan massa abdomen memiliki
spesifisitas 95% kecurigaan kanker kolon.3,8,2

b. What symptoms would require further investigation?

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tidak banyak menunjukkan abnormalitas. Pemeriksaan tanda penyakit
sistemik harus diikuti dengan pemeriksaan abdomen. Pasien diminta menunjukkan
area nyeri pada abdomen. Nyeri difus akan ditunjukkan dengan tangan yang melebar,
sedangkan nyeri terlokalisir akan ditunjuk dengan jari. Nyeri viseral jarang terlokalisir,
jika terlokalisir merupakan nyeri atipikal dan harus dipertimbangkan penyakit selain IBS.
Nyeri dinding abdomen bisa berasal dari hernia, cedera otot, atau penjepitan saraf dapat
diidentifikasi dengan tes Carnett. Tes ini dilakukan dengan menginstruksikan pasien
memfleksikan siku dan meletakkan di atas dinding dada (posisi sit-up) dan mengangkat
kepala. Apabila nyeri perut berkurang maka hasil tes Carnett negatif, hal
ini mengindikasikan nyeri intraabdominal.Apabila nyeri perut bertambah maka hasil
tes Carnett positif, hal ini mengindikasikan nyeri berasal dari dinding abdomen, dan
sebagian besar didasari oleh nyeri psikogenik. Pemeriksaan regio perianal dan rectum
dilakukan apabila diare, perdarahan rektal, atau gangguan defekasi.

Pemeriksaan Penunjang
IBS merupakan kelainan dengan patofisiologi heterogen, sampai saat ini belum didapat-
kan biomarker yang spesifik. Pemeriksaan darah lengkap (DL) dan pemeriksaan darah
samar feses dianjurkan untuk tujuan skrining. Pemeriksaan tambahan laju endap darah
(LED), serum elektrolit dan pemeriksaan feses untuk deteksi parasit dapat dilakukan
berdasarkan gejala, area geografis, dan temuan klinis yang relevan seperti pada IBS tipe
predominan diare. Pemeriksaan tersebut bertujuan untuk mengeksklusi kelainan
organik seperti keganasan kolorektal, dan diare infeksius. Beberapa ahli merekomendasi-
kan tes pernafasan dan fungsi tiroid untuk mendeteksi malabsorpsi laktosa dan disfungsi
tiroid. Beberapa pemeriksaan tambahan menurut rekomendasi ACG (American College
of Gastroenterology) dapat dilihat pada table 2.
 c. What Is her prognosis likely to be?
Prognosis Irritable bowel disease cukup baik, dalam artian penyakit ini tidak
menyebabkan mortalitas karena tidak berkaitan dengan kelainan pada organ. Namun,
Irritable bowel disease merupakan penyakit yang bersifat kronis. Gejala penyakit ini
cenderung relaps dan dapat menetap sepanjang hidup pasien. Hal ini dapat menyebabkan
penurunan kualitas hidup pasien. Perlu diketahui juga bahwa wanita dengan Irritable
bowel disease memiliki risiko abortus dan kehamilan ektopik yang lebih tinggi
dibandingkan populasi umum. Mekanisme yang menjelaskan peningkatan risiko ini
masih belum diketahui.

3. What lifestyle advice should she have been given?

Berikut ini rekomendasi pola makan berdasarkan beberapa panduan:
• Mengurangi proses inflamasi saluran gastrointestinal dengan menghindari stimulan alergen
atau zat kimia seperti benzoat, alkohol, metilxantin, dan kafein yang memicu keluarnya
mediator inflamasi.2
• Makan tiga kali dalam sehari, tidak mengkonsumsi makanan olahan, makan makanan segar
yang mengandung biji-bijian, serat, vitamin dua hingga tiga kali sehari.
• Pasien IBS dan defisiensi lactase harusmenghindari produk mengandung susu. Pasien yang
kembung dan peningkatan gas (flatus) harus menghindari makanan seperti kacang, bawang,
wortel, pisang. Direkomendasikan makanan yang me- ngandung vinegar, mustard, tomat.
• Membatasi konsumsi makanan tinggi lemak, dan meningkatkan aktivitas fisik.

4. Is there anything you should take into consideration when talking to Mrs P?

Obat-obatan

Untuk meredakan gejala pada pasien sindrom iritasi usus besar, memberikan obat-obatan
berupa:
  Antikolinergik, seperti atropin
 Antispasmodik, seperti hyoscine butylbromide
 Antidiare, seperti loperamide
 Antidepresan trisiklik, seperti amitriptyline
 Obat pencahar
 Suplemen serat
 Suplemen probiotik
 Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), seperti fluoxetine
 Obat pereda nyeri, seperti pregabalin atau gabapentin

5. What advice can you give her about her current medication?

efek dari Kapsul Colpermin / Colpermin Capsule dapat berubah. Ini dapat meningkatkan resiko
Anda untuk efek samping atau menyebabkan obat Anda tidak bekerja dengan baik. Katakan pada
dokter Anda tentang semua obat, vitamin, dan suplemen herbal yang Anda gunakan, sehingga
dokter Anda dapat membantu Anda mencegah atau mengatur interaksi obat. Kapsul Colpermin /
Colpermin Capsule dapat berinteraksi dengan obat dan produk berikut ini:

 Amitriptyline
 Cyclosporine
 Diazepam
 Haloperidol
 Lansoprazole
 Nelfinavir
 Omeprazole
 Ondansetron
 Pantoprazole
 Propranolol

6. What particular difficulty is there with assessing the success of treatment in this type of
patient?

Kurangnya kepatuhan dalam pengobatan, dan kesabaran dalam pengobatan.

7. a.What other treatments are possible in patients with Irritable bowel syndrome ?
Antispasmodik
Agen antikolinergik terbukti dapat mengurangi k ram abdominal yang terkait spasme
intestinal. Agen ini lebih efektif se-
bagai profilaksis nyeri perut akibat spasme. Mekanisme kerjanya adalah menghambat refleks
gastrokolik. Biasanya diberikan 30 menit sebelum makan agar mencapai konsentrasi
optimum sebelum nyeri
timbul. Alkaloid belladonna memiliki efek antispasmodik namun efek sampingnya
xerostomia, retensi urine, pandangan kabur, dan sedasi. Sebagian ahli menyarankan
penggunaan antikolinergik sintetik, seperti disiklomin dan hiosin yang memiliki efek
samping lebih minimal. Muscle relaxant (me- beverin dan pinaverium) dan Calcium Channel
Blocker (kolpermin dan minyak peppermint) juga dapat menjadi pilihan. Penelitian yang
membandingkan 905 subjek menunjukkan antispasmodik lebih efektif yaitu 55,80% (555
dari 905) dibandingkan kelompok placebo yaitu 52,46% (485 dari 873 pasien).

Antidepresan
Antidepresan trisiklik (tricyclic antidepressant,TCA) dan penghambat ambilan serotonin
selektif (selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI) dapat digunakan sebagai terapi IBS
karena efek hiperalgesianya. Pada pasien IBS-D, penggunaan TCA imipramine mem-
perlambat migrasi di jejunum dan memberikan efek inhibisi motorik. 49 SSRI paroxetine/
fluoxetine mempercepat transit makanan orocaecal, sehingga sangat berguna pada
pasien dengan gejala utama konstipasi. Tinjauan sistematik dan metaanalisis efikasi TCA dan
SSRI pada terapi IBS hasilnya efektif mengatasi gejala IBS.

Probiotik
Mekanisme kerja probiotik pada IBS belum sepenuhnya diketahui. Salah satu hipotesis
menyatakan kerapatan epitel intestinal mencegah bakteri patogen masuk ke celah
intersel dan melakukan invasi; produksi sub- stansi antimikroba dapat mencegah invasi
bakteri patogenik; perubahan mikroflora intestinal dapat berdampak pada fungsi
motorik dan sekretorik intestinal; dan menjadi signal epitel intestinal yang akan berfungsi
memodulasi imunitas luminal dan respons inflamasi.2,51 Bifidobacteria dan spesies
Lactobacilli memperbaiki gejala IBS.

Manajemen IBS dengan kembung

Kembung merupakan gejala yang sering dijumpai pada pasien IBS-C. Kemungkinan
mekanisme kembung meliputi masalah psikososial, kelemahan otot abdominal, relaksasi
paradoksal otot abdomen, dan perubahan sensitivitas viseral. Pada beberapa kasus dengan
pertumbuhan bakteri berlebih, terapi antibotik sangat efektif mengatasi gejala kembung.
Antibotik jangka pendek direkomendasikan untuk mengatasi kembung pada IBS.
Penggunaan antibotik non absorben seperti rifaksimin mengatasi sensasi tidak nyaman
abdomen, namun penggunaanrifaksimin jangka pendek menunjukkan relaps tinggi. Pada
penelitian dengan plasebo, SSRI (seperti fluoksetin) dapat meringankan gejala kembung.
Obat jenis ini memberikan efek antidepresi dan antiansietas. Coriandrum sativum dan
Mentha spicata memperbaiki gejala IBS dibandingkan plasebo karena efek
antispasmodiknya. menjelaskan terapi farmakologis kembung pasien IBS.
 Manajemen IBS-C (Predominan Konstipasi)
Diet tinggi serat direkomendasikan bagi pasien IBS-C. Konsumsi serat 12 gram/hari efektif
mengurangi keluhan.57 Namun,konsumsi serat juga dapat meningkatkan kejadian kembung.
Laksatif osmotik sering digunakan untuk konstipasi, penggunaan jangka panjang terbukti
aman dan efektif. Magnesium, fosfat, dan emolien mengandung polietilen glikol juga efisien.
Antidepresan efektif mengatasi nyeri abdomen. 2SSRI menstimulasi sekresi endorfin
endogen dan memblokade ambilan norepinefrin yang memicu berkurangnya sensasi nyeri.
Pada IBS-C SSRI (misal fluoksetin 20 mg/hari) dapat
membantu mengatasi keluhan nyeri perut. Sertralin 100 mg/hari dapat mengatasi
depresi.60 Penggunaan imipramine dan amitriptilin pada IBS-C harus diawasi ketat.
Tegaserod merupakan agonis reseptor 5-HT4 pada penelitian klinis dilaporkan mengurangi
gejala umum pasien IBS, namun tegaserod meningkatkan risiko ischemic heart disease,
sehingga sejak Juli 2007 hanya diresepkan pada wanita <55 tahun yang menderita IBS-C
tanpa gejala klinis penyakit kardiovaskular.

Manajemen IBS-D (Predominan Diare)

Agen antidiare secara umum efektif mengatasi diare. Konsumsi agen antidiare dosis
rendah (misalnya loperamide setiap pagi) terbukti efektif pada sebagian pasien. 44
Penelitian double blind alosetron (antagonis reseptor 5-HT3) 2 kali 1 mg selama 12 minggu
mengurangi frekuensi dan urgensi defekasi, selain itu juga mengurangi nyeri abdomen,
yang meningkatkan kualitas hidup pasien.

FDA (Food and Drug Administration) telah membatasi penggunaan obat ini pada
wanita dengan IBS karena efek sampingnya ileus obstruksi, obstruksi intestinal, impaksi
fekal, perforasi intestinal, dan kolitis iskemik. Antidepresan efektif mengontrol nyeri
abdomen dan mengatasi keluhan diare pada IBS. TCA dapat meningkatkan waktu transit di
kolon lewat stimulasi efek antikolinergik yang dapat berguna pada pasien diare. Probiotik
dapat diberikan pada IBS-D.

b. Which would you recommend for Mrs P?

Untuk meredakan gejala pada pasien sindrom iritasi usus besar, memberikan obat-obatan
berupa:

 Antikolinergik, seperti atropin

 Antispasmodik, seperti hyoscine butylbromide
 Antidiare, seperti loperamide
 Antidepresan trisiklik, seperti amitriptyline
 Obat pencahar
 Suplemen serat
 Suplemen probiotik
 Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), seperti fluoxetine
  Obat pereda nyeri, seperti pregabalin atau gabapentin

c. What adverse effects are possible?

Efek samping

Berikut adalah daftar efek samping yang memungkinkan yang dapat terjadi dari semua bahan-
bahan konstitusi Kapsul Colpermin / Colpermin Capsule. Ini bukanlah daftar yang komprehensif.
Efek-efek samping ini memungkinkan, tetapi tidak selalu terjadi. Beberapa efek samping ini
langka tetapi serius. Konsultasi pada dokter Anda jika Anda melihat efek samping berikut,
terutama jika efek samping tidak hilang.

 Reaksi alergi
 Mulas
 Ruam kulit
 Gangguan