APOTEK NUGRAHA APOTEK NUGRAHA

Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi, Lombok Barat Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi, Lombok Barat
APA : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci APA : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci
APOTEK NUGRAHA APOTEK NUGRAHA

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No : ………………………………………… No : …………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci. Nama : apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Nomor SIPA : Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan kepada: Mengajukan pesanan kepada:
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
No. Telepon : No. Telepon :
Jenis psikotropika sebagai berikut: Jenis psikotropika sebagai berikut:
No Nama Obat Bentuk dan Jumlah Ket. No Nama Obat Bentuk dan Jumlah Ket.
Potensi Sediaan Potensi Sediaan

Obat yang mengandunng Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk Obat yang mengandunng Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk
memenuhi kebutuhan : memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : APOTEK NUGRAHA Nama Apotek : APOTEK NUGRAHA
Alamat : Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi, Alamat : Jl. Darul Hikmah, Terong Tawah kec. Labuapi,
Surat Ijin Apotek : Surat Ijin Apotek :

Hormat kami, Hormat kami,

Apoteker Penanggungjawab Apotek Apoteker Penanggungjawab Apotek

apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci apt. Wahida Hajrin, M.Pharm.Sci

SIPA : SIPA :