ESWL

Prinsip dasar ESWL ( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ) sebagai alat pemecah batu ginjal.
Menjelaskan bagaimana proses terjadinya gelombang kejut. Menjelaskan Prinsip kerja mesin ESWL. Menjelaskan cara kerja ESWL
dalam memecahkan batu ginjal

A. Gelombang Kejut
1. Proses Terjadinya Gelombang Kejut
Penggunaan gelombang akustik dalam dunia kedokteran baik untuk diagnostik maupun terapi telah lama dilakukan
seperti pesawat USG dan pesawat terapi ultrasonik untuk otot disini energi akustik yang digunakan mempunyai intensitas
rendah.
Berbeda dengan gelombang ultrasonik dengan karakteristik gelombang sinusoidal dan longitudinal, gelombang kejut
akustik memiliki karakteristik tidak harmonis dan tekanan nonlinier.
Gelombang kejut (shock wave) adalah gelombang dari sebuah aliran yang sangat cepat dikarenakan kenaikan
tekanan, temperatur, dan densitas secara mendadak pada waktu bersamaan. Seperti gelombang pada umumnya shock wave
juga membawa energi dan dapat menyebar melalui medium padat, cair, maupun gas.

7
 8

Gambar 2.2 Grafik hubungan antara Tekanan terhadap Waktu

Dari grafik terlihat gelombang kejut (shock wave) terjadi secara mendadak dan cepat dalam waktu yang singkat lalu
diikuti dengan pengembangan (tekanan berkurang) gelombang seiring bertambahnya waktu.
Pada dasarnya ada 2 tipe sumber gelombang kejut yaitu: energi supersonik dan emitter amplitude yang terbatas
Terbentuknya gelombang kejut tergantung dari kekuatan sumber dan jarak sumber, pembentukan gelombang kejut
dapat dilakukan dengan menggunakan lensa akustik
Medium yang di lalui gelombang kejut mengalamai perubahan secara mendadak dalam kecepatan , tekanan dan
suhu. Perubahan tekanan positif medium akan mengalami pemamatan ( comprese Presure) perubahan tekanan negatif
medium akan mengalami tekanan perenggangan (tensile pressure). Pulsa gelombang kejut yang hanya mempunyai tekanan
positif (pemampatan) akan mempunyai daya memecahkan medium yang di lalui , sedangkan yang hanya memunyai tekanan
negative (perenggangan) akan mempunyai daya merobek
Dalam medium fluida tekanan perenggangan akan mengalami gejala cavitation yaitu membentuk gelembung gas
(soft cavitation) atau gelembung udara (hard cavitation). Seperti halnya gelombang lain dalam perambatannya gelombang
kejut akan dipantulkan, di transmisikan atau dibiaskan, hanya disini kaidah kaidah dan rumus yng dikenal seperti pemantulan,
pembiasan tidak berlaku lagi karena gelombang kejut mengikuti persamaan differensial nonlinier
 9

B. Prinsip Kerja Mesin ESWL

1. Sejarah Mesin ESWL
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) merupakan tindakan bedah invasif yang dilakukan untuk
memecahkan batu saluran kemih menjadi fragmen-fragmen kecil dengan menggunakan gelombang kejut di luar tubuh
manusia dan tanpa pembiusan.
Konsep penggunaan gelombang kejut untuk pertama kali diperkenalkan pada tahun 1950 di Rusia. ESWL ditemukan
di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro
penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai projek
penelitian dan aplikasi ESWL.
Aplikasi klinis pada manusia, yaitu pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich dengan
menggunakan mesin Dornier Lithotriptor Human Mode 1. Lithotriptor HM-1 (Human Model-1) mengalami modifikasi pada
tahun 1982 yang berkembang menjadi HM-2 dan terakhir yaitu HM-3 diproduksi dan didistribusi secara luas pada tahun
1983. Tahun 1984 ESWL diakui oleh USFDA
2. Komponen Mesin ESWL
Semua mesin Lithotripsy terbagi atas 4 komponen dasar yaitu
a. Sumber gelombang kejut
b. Sistem fokus gelombang kejut
c. Medium coupling
d. Patien table ESWL
3. Prinsip Kerja Mesin ESWL
Pada dasarnya prinsip kerja mesin ESWL tergantung dari bagaimana sistem fokus yang digunakan. Namun,
semuanya sama-sama menggunakan air sebagai medium untuk merambatkan sockwave yang dihasilkan. Ada 3 sistem yang
digunakan dalam ESWL yaitu
a. ElectrohydraulicLithotriptors (sistem spark gap menggunakan reflektor elips
Electrohydraulic Lithotriptors (EHL) memiliki spark gap yang digunakan untuk menghasilkan gelombang kejut yang
difokuskan oleh reflektor elips. Pulsa tekanan berasal dari gelombang kejut terjadi setiap saat selama gelombang kejut
dialirkan dari spark gap ke reflektor, dan kemudian difokuskan ke target
 10

Gambar 2.7 Desain Fokus Electrohydraulic Lithotriptors

b. Electro-magnetic Accustic Source (EMAS) menggunakan Lensa Akustik
Electro-magnetic Accustic Source menggunakan kumparan listrik di dekat pelat logam sebagai sumber gelombang. Ketika
kumparan dialiri arus listrik, pelat logam mengalami gaya tolak dan ini digunakan untuk menghasilkan gelombang
akustik. Jika pelat logam datar, gelombang akustik yang dihasilkan adalah gelombang datar yang dapat difokuskan oleh
lensa akustik (Gambar 2.9a). Jika pelat logam adalah dalam bentuk tabung, gelombang silinder yang dihasilkan dapat
difokuskan oleh reflektor parabola (Gambar 2.9b)

Gambar 2.9 Mekanisme fokus Electro-magnetic Accustic Source (a) plat logam datar difokuskan lensa akustik (b) pelat
logam tabung difokuskan reflector parabola
c. Piezoelektrik Lithotriptor (PEL) menggunakan piezoelektrik kristal untuk membentuk gelombang ultrasonik. Ketika
tegangan dialirkan ke kristal piezoelektrik, tegangan itu diubah dan menciptakan gelombang akustik. Kristal ditempatkan
di suatu tempat yang berbentuk seperti mangkok dan gelombang akustik berfokus pada pusat kelengkungannya.
 11

Gambar 2.10 sistem fokus pada piezoelektrik

C. Cara Kerja ESWL dalam Pemecahan Batu Ginjal
Cara kerja alat ESWL adalah menggunakan gelombang kejut. Gelombang kejut yang timbul akan merambat di air dan
di fokuskan lensa akustik yang mempunyai titik focus dengan jarak 12,3 cm dari permukaan membran dengan tegangan
maksimum 19 kv dan dengan besar capasitor 1 microfarad
Secara teori matematis dan pendekatan dapat di turunkan rumus besarnya tekanan pemampatan maksimum di sekitar
membran sebagai fungsi dari arus maksimum kapasitor

dimana Pm = Tekanan pemampatan maksimum

Im = arus maksimum
D = diameter membrane
µo = konstanta induksi
n = jumlah lilitan kumparan
Ketika berjalan melewati dua medium yang berbeda, energy tersebut dilepaskan, menyebabkan batu terfragmentasi. Pada
awalnya batu ginjal yang ditembak dengan shock wave pecah menjadi dua atau beberapa fragment besar. Selanjutnya dengan
bertambahnya jumlah tembakan, fragment tersebut pecah kembali dan hancur. Umumnya diperlukan sekitar 1000 sampai 5000
tembakan sampai serpihan-serpihan batu ginjal tersebut cukup kecil untuk dapat dikeluarkan dengan proses urinasi. Gelombang
 12

kejut tidak menyebabkan kerusakan bila melewati substansi dengan kepadatan yang sama. Oleh karena air dan jaringan tibuh
memiliki kepadatan yang sama , gelombang kejut tidak merusak kulit dan jaringan dalam tubuh.

Gambar 2.12 Diagram Skematik ESWL

TRANSPLANTASI GINJAL

Transplantasi ginjal adalah suatu metode terapi dengan cara "memanfaatkan" sebuah ginjal sehat (yang diperoleh melalui proses
pendonoran) melalui prosedur pembedahan. Ginjal sehat dapat berasal dari individu yang masih hidup (donor hidup) atau yang baru
saja meninggal (donor kadaver). Ginjal ‘cangkokan’ ini selanjutnya akan mengambil alih fungsi kedua ginjal yang sudah rusak.
Transplantasi (cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam tubuh seseorang melalui tindakan pembedahan. Ginjal
baru bersama ginjal lama yang fungsinya sudah memburuk akan bekerja bersama-sama untuk mengeluarkan sampah metabolisme
 13

dari dalam tubuh.Kedua ginjal lama, walaupun sudah tidak banyak berperan tetap berada pada posisinya semula, tidak dibuang,
kecuali jika ginjal lama ini menimbulkan komplikasi infeksi atau tekanan darah tinggi.
Pada umumnya seseorang dapat hidup normal dengan satu ginjal. Bila kedua ginjal tidak berfungsi dengan normal, dialisis
dilakukan dimana darah disaring diluar tubuh. Transplantassi pertama kali berhasil diumumkan pada 4 Maret 1945 di Rumah Sakit
Peter Bent Brigham di Boston, Massachusetts. Operasi ini dilakukan oleh Dr. Joseph E. Murray, yang pada tahun 1990 menerima
nobel dalam fisiologi atau kedokteran.
Terapi pengganti pada pasien gagal jantung terminal ( Renal Replacement Therapy ) bisa dilakukan dengan dialisis
( hemodialisis, dialisis peritoneal ) atau dengan transplantasi ginjal. Transplantasi ginjal merupakan terapi yang ideal karena
menghasilkan rehabilitasi yang lebih baik dibanding dialisis kronik dan akan menimbulkan perasaan sehat seperti orang normal. Ada
beberapa keuntungan untuk transplantasi dari donoryangmasih hidup, termasuk kecocokan lebih bagus, donor daapat dites secara
menyeluruh sebelum transplantasi dan ginjal tersebut cenderung mempunyai jangka hidup lebih panjang.

Pengertian Transplantasi atau Cangkok Ginjal

Transplantasi adalah pemindahan organ tubuh yang masih mempunyai daya hidup sehat untuk menggantikan organ tubuh yang
tidak sehat dan tidak bisa berfungsi lagi dengan baik. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal adalah suatu metode terapi dengan cara
memanfaatkan sebuah ginjal sehat( yang diperoleh melaui pendonoran) melalui prosedur pembedahan. Ginjal sehat dapat berasal dari
individu yang masih hidup ( donor hidup ) atau yang baru saja meninggal ( donor kadaver). Menurut Brunner and Suddarth
transplantasi ginjal adalah melibatkan menanamkan ginjal dari donor hidup atau kadaver manusia recepient yang mengalami penyakit
ginjal tahap akhir. Transplantasi ginjaldapat dilakukan secara “cadaveric “( dari seorang yang telah meninggal ) atau dari donor yang
masih hidup ( biasanya anggota keluarga ). Ada beberapa keuntungan untuk transplantasi dari donor yang masih hidup, termasuk
 14

kecocokan lebih bagus, donor dapat dites secara menyeluruh sebelum transplantasidan ginjal tersebut cenderung mempunyai jangka
hidup lebih panjang.
B.       Anatomi fisiologi
Ginjal adalah organ ekresi yang bentuknya mirip seperti kacang. Ginjal merupakan bagian dari sistem urinari, ginjal berfungsi
sebagai filter kotoran(terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. Manusia mempunyai
sepasang ginjal yang terletak dibelakang abdomen. Ginjal terletak disebelah kanan dan kiri tulang belakang. Ginjal sebelah kiri
terletak dibawah hati dan ginjal sebelah kanan terletak dibawah limpa. Dibagian atas(superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal(juga
disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperinealyang berarti terletak dibagian belakang peritoneumyang melapisi rongga
abdomen. Kedua ginjal terletak disekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan letaknya lebih rendaah dibanding ginjal kiri
dikarenakan dibagian atas ginjal kanan terdapat organ hati yang lumayan besar. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga
kesebelas dan dua belas. Kedua ginjal dibungkus oleh lapisan lemak(lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam
goncangan.
Pada orang dewasa setiap ginjal memiliki ukuran panjang 11 cmdan ketebalan 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal
memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap kedalam.ditiap ginjal terdapat bukaan yangdisebut hilus yang
menghubungkan arteri renal, vena renaldan ureter.
Bagian paling luar ginjal disebut korteks. Bagian lebih dalam lagi disebutmedulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Ginjal
dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula. Unit fungsional ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih
dari satu juta buah dalam ginjal normalmanusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terrlarut (terutama elektrolit)
dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mengabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan
sisa cairan lainnyadibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arusdan kontranspor.
Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen yang disebut korpuskula(badan
 15

Malphigi) yang dilanjutkan oelh saluran-saluran(tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut
glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darahdari arteri aferen. Dinding kapiler dari
glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan.darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari
glomerulus dan kapsul Bowman karena adanya tekana dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk
kedalam tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Diantara darah dalam glomerulus
dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman terdapat tiga lapisan:
1.    Kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus
2.    Lapisan kaya protein sebagai membran dasar
3.    Selapisan sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman(podosit).
Dengan bantuan tekanan, cairan dalam darah didorong keluar dari glomerulus melewati ketiga lapisan tersebut dan masuk kedalam
ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat glomerular. Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul
protein yang besar. Protein dalam bentuk molekul yang kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati ginjal
sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter permenit, menghasilkan 122 cc filtrat glomerular permenitnya. Laju penyaringan
glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi ginjal. Jaringan ginjal warna biru menunjukan satu tubulus. Tubulus ginjal
merupakan lanjutan dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang
bermuara pad atubulus konvulasi distal. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam perrtukaran lawan arus yang digunakan
untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan  memungkinkan terjadinya
transpor aktif untuk menyerap kembali glukossa, asam aminodan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97,7%) dalam filtrat
masuk kedalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal kedalam
sistem pengumpul yang terdiri dari tubulus penghubung, tubulus kolektivus kortikal, tubulus kolektivus medularis. Tempat lengkung
Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel
 16

juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin. Cairan menjadi semakin kental disepanjang tubulus dan saluran
untuk membentuk urin yang kemudian dibawa kekandungkemih melewati ureter.
C.    Etiologi
Yang menyebabkan seseorang harus dilakukan transplantasi ginjal adalah penyakit gagal ginjal terminal atau biasa disebut dengan
stadium akhir.
D.    Terminologi transplantassi ginjal
 Beberapa terminologi dalam transplantasi ginjal adalah
-          Autograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokan berasal dari individu yang sama.
-          Isograft adalah transplantassi dimana jaringan yang dicangkokan berasal dari saudara kembar.
-          Allograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokan berasal dari individu lain dalam satu spesies atau spesies
yangsama.
-          Xenograft adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokan berassal dari spesies yang berbeda. Misalnya ginjal binatang yang
ditransplantasikan kepada manusia
E.     Faktor-faktor yang berperan dalam keberhasilan transplantasi ginjal
Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan pada transplantasi ginjal terdiri dari faktor yang bersangkut paut dengan donor,
resepien, faktor imunologis, faktor pembedahan antara lain penanganan praoperatif dan post-operatif.
Donor ginjal
Donor ginjal dibagi menjadi dua yaitudonor hidup ( living donor ) dan donor jenasah ( cadaver donor ). Donor hidup dapat berasal
dari individu yang mempunyai hubungan keluarga ( living related donor ) atau tidak ada hubungan keluarga (living non related donor
).
Syarat untuk donor hidup, terutama untuk donbor keluarga yaitu :
 17

1.    Usia lebih dari 18 tahun dan kurang dari 65 tahun.

2.    Motivasi yang tinggi untuk menjadi donor tanpa ada unsur paksaan.
3.    Kedua ginjal normal.
4.    Tidak mempunyai penyakit yang dapat menurunkan fungsi ginjal dalam jangka waktu yang lama.
5.    Kecocokan golongan darah, HLA dan tes silang darah (cross match).
6.    Tidak mempunyai penyakit menular.
7.    Sehat mental.
8.    Toleransi operasi baik.
Pemeriksaan calon donor meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik lengkap, tes fungsi ginjal, pemeriksaan golongan darah dan sistem
HLA , infeksi virus ( hepatitis B, hepatitis C, CMV, HIV ), foto dada, ekokardiografi, dan arteriografi ginjal.
Untuk donor jenasah biasanya berasal dari pasien yang mengalami mati batang otak akibat kerusakan otak yang fatal, usia 10-60
tahun, tidak mempunyai penyakit menular, fungsi ginjal harus baik saat menjelang ajal. Panjang hidup ginjal transplantasi dari donor
jenasah yang meninggal karenana strok, iskemia, tidak sebaik meninggal karena perdarahan subarachnoid.
Resepien ginjal
Pasien gagal ginjal terminal yang potensial menjalani transplantasi ginjal harus dinilai oleh tim transplantasi. Setelah itu dilakukan
evaluasi untuk melakukan persiapan untuk transplantasi. Sebelum dilakukan transplantasi resepien akan dilakukan pemeriksaan
secara teliti untuk mengetahui adanya hiperrtensi, penyakit pembuluh darah perifer dan penyakit jantung koroner, ulkus peptikum dan
keadaan saluran kemih. Selain itru, juga dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk tanda-tanda infeksi, foto dada, USG,
EKG, ekokardiografi, pemeriksaan gigi geligi dan THT.
Syarat resepien transplantasi ginjal adalah :
a.    Dewasa
 18

b.    Pasien yang kesulitan mengalami hemodialisis dan CAPD

c.    Saluran kemih bawah harus normal bila ada kelainan koreksi terlebih dahulu.
d.   Dapat menjalani imunosupresa dalam jangka waktu lama dan kepatuhan berobat tinggi.
Kontra indikasi
a.    Infeksi akut : tuberkulosis, infeksi saluran kemih, hepatitis akut.
b.    Infeksi kronik, bronkiektasis
c.    Aterotema yang berat
d.   Ulkus peptikum yang aktif
e.    Penyakit keganasan
f.     Mal nutrisi
Imunologi transplantasi
Ginjal donorharus mempunyai kecocokan dengan ginjal resepien agar transplantasi behasil baik. Golongan darah yang sama
merupakan syarat yang utama. Kesesuaian imunologis pada transplantasi ginjal dapat diperiksa melalui pola HLA. Bila ginjal tidak
cocok secara imunologis maka akan terjadi reaksi rejeksi. Reaksi ini merupakan usaha tubuh resepien untuk menolak benda asing
yang masuk ketubuhnya. Ada tiga jenis reaksi rejeksi yaitu :
-       Reaksi hiperakut yaitu terjadiseegera dengan beberapa menit atau beberapa jam setelah klem pembuluh darah dilepas. Dan
disebabkan adanya antibodyterhadap sistem golongan darah atau HLA yang tidak cocok. Rejeksi hiperaktif tidak bisa diatasi harus
dilaksanakan nefrektomi ginjal cangkok. Reaksi hiperakut sekarang jarang terjadi karena dapat dihindarkan dengan reaksi silang.
-       Rejeksi akut biasanya terjadi dalam waktu 3 bulan pasca transplantassi, dapat dicetuskan oleh penghentian atau pengurangan dosis
obat imunosupresi.Manifestasi klinis: Demam, mialgia, malaise, nyeri pada ginjal baru, produksi urine menurun, berat badan
meningkat, tekanan darah meningkat, kreatinin serum meningkat, histopatologi. Terapi rejeksi akut : metil prednisolon 250 mg – 1 gr
 19

IV/hari selama 3 hari, ALG ( Anti Lymphocyte Globulin ), ATG ( Anti Thympocyte Globulin ) atau antibodi monoklons sebagai
terapi alternatif bila tidak teratasi.
-       Rejeksi kronik terjadi setelah berrbulan-bulan atau bertahun-tahun pasca transplantasi. Pada rejeksi kronik terjadi penurunan fungsi
ginjal cangkok. Saat inibelum ada pengobatan yang spesifik  untuk mengobati rejeksi kronik.
Keberhasilan transplantasi ginjal menurut harapan klinis
a.       Lama hidup ginjal cangkok ( Graft Survival )
Lama hidup ginjal cangkok sangat dipengaruhi oleh kecocokan antigen antara donor dan resepien. Waktuparuh ginjal cangkok paada
HLA ( Human Leukocyte Antigens ) identik 20-25 tahun, HLA yang seebagian cocok ( one haplotype match ) 11 tahun dan pada
donor jenazah 7 tahun. Lama hidup ginjal cangkok pada pasien diabetes mellitus lebih buruk daripada pasien non diabetes.
b.      Lama hidup passien ( Patient Survival )
Sumber organ donor sangat mempengaruhi lama hidup pasien dalam jangka panjang. Lama hidup pasien yang mendapat donor ginjal
hidup lebih baik dibanding donor jenasah, kemungkinan dikarenakan pada donor jenasah lebih banyak obat imunosupresi.
F.   Persiapan pembedahan ( pra-operatif dan pasca operatif )
Persiapan pra-operatif untuk calon resepien bertujuan untuk : menilai kemampuan menjalani operasi besar, menilai kemampuan
menerima obat imunosupresi untuk jangka waktu yang lama,  menilai status vaskular anastosmosis, menilai traktus urinarius bagian
bawah, menghilangkan semua sumber infeksi, menilai dan mempersiapkan unsur psikis.
Persiapan pra-operatif untuk calon donor : menilai kerelaan ( tak ada unsur paksaan atau jual beli ), menilai kemampuan untuk
nefrektomi, menilai akibat jangka panjang ginjaltunggal, menilai kemungkinaan anastosmosis,menilai kecocokan golongan darah,
HLA dan crossmatch.
Obat-obat imunosupresi
 20

Untuk mencegah terjadinya rejeksi kepada pasien yang mengalami transplantasi ginjal diberikan obat-obat imunosupresi. Ada
beberapa macam obat imunosupresi yangtersedia pada umumnya dikelompokan menjadi :
-          Obat imunosupresi konvensional : siklosporin-A, kortikosteroid, azatioprin,antibodi monoklonal OKT-3,antibodi poliklonal ALG
( anti Lymphocte Globulin ), ATG ( Anti Thympocyte Globulin ).
-          Obat imunosupresi baru yaitu tacrolimus dan mycophenolate mofetil. Efek samping tacrolimus hampir sama engan siklosporin,
infeksi yang timbul biasanya CMV ( cytomegali virus ), ATG ( anti thympocyte globulin ), ALG ( anti lympocyte globulin ),
MMF( micophinolatemofetil ).
G. Proses transplantasi ginjal
Ginjal yang rusak diangkat. Kelenjar adrenal dibiarkan ditempatnya arteri dan vena renal diikat. Ginjal transplan diletakan difosa
iliaka. Arteri renal dari donor dijahit ke arteri iliaka dan vena renal dijahit kevena iliaka. Ureter ginjal donor dijahit ke kandung kemih
atau vesika urinari. Setelah terhubung, ginjal akan dialiri darah yang akan dibersihkan. Urine  biasanya langsung diproduksi. Tetapi
beberapa keadaan, urine diproduksi bahkan setelah beberapa minggu.Ginjal lama akan dibiarkan di tempatnya. Tetapi jika ginjal
tersebut menyebabkan infeksi atau menimbulkan penyakit darah tinggi, maka harus diangkat.
H.  Komplikasi
Dalam transplantassi ginjal tidak semuanya berhasil, tapi kadang akan menimbulkan berbagai komplikasi.komplikasi-
komplikassi tersebut yaitu :
1.         Penolakan pencangkokan
Yaitu sebuah kekebalan terhadap organ donor asing yang dikenal oleh tubuh sebagai jarringan asing. Reaksi tersebut dirangsang oleh
reaksi antigen terhadap kesesuaian organ asing. Reaksi penolakan yang terjadi adalah reaksi penolakan secara klinik yaitu hiperakut,
akut dan kronis.
2.         Infeksi
 21

Infeksi meninggalkan masalah yang potensial dan mewakili komplikasi yang serius memberikan ancaman pada tingkatatan
kehidupan. Infaksi yang sering dijumpai adalah infeksi sistem urinari, pneumonia dan sepsis adalah yang paling sering terjadi.
3.         Komplikasi sistem urinari
Komplikasi sistem urinari adalah dikarenakan terputusnya ginjal secara spontan. Selain itu,ada juga komplikasi lain yaitu bocornya
urine dari ureteral bladder anastomosisyang menyebabkan terjadinya urinoma yang dapat memberikan tekanan pada ginjal dan ureter
yang mengurangi fungsi ginjal.
4.         Komplikasi kardiovasskular
Komplikasi ini bisa berupa komplikasi lokal atau sistem. Hiperrtensi daapat terjadi pada 50%-60% pada dewasa yang mungkin
disebabkan oleh beberapa faktor yaitu stenosis arteri ginjal, nekrosis tubular akut, penolakan pencangkokan jenis kronik dan akut,
hidronefrosis.
5.         Komplikasi pernafasan
Komplikasi pada pernafasan yang sering terrjadi adalah pneumonia yang disebabkan oleh jamur dan bakteri.
6.         Komplikasi gasstrointestinal
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah komplikasi hepatitis B dan serosis yang dihubungkan dengan pengunaan obat-obatan
hepatotoksik.
7.         Komplikassi kulit
Karsinoma kulit aadalah yang paling sering terjadi. Penyembuhan luka dapat menjadi lama karena status nutrisi yangtidak adekuat,
serum albumin yang sedikit dan terapi steroid.
8.         Komplikasi – komplikasi yang lain
 22

Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah pencangkokan ginjal adalah diabetes mellitus yang disebabkan oleh steroid. Akibat
terhadap muskuloskeletalyang termasuk adalah osteoporosis dan miopaty. Nekrosis tulang aseptik adalah disebabkan oleh terapi
kortikosteroid. Masalah reproduksi yang digambarkan dalam frekuensi CRF mmuncul setelah transplantasi.
9.         Kematian
Rata-rata kematian setelah 2 tahun pelaksanaan transplantasi tersebut hanya 10%. Biasanya kematian ini diakibatkan oleh infeksi
pada dua tahun pertama setelah dua tahun pencangkokan telah terjadi.
I.       Keuntungan dan kerugian transplantasi ginjal
Pada transplantasi ginjal ada keuntungan dan kerugiannya terutama bagi resepien. Adapu keuntungannya yaitu :
-        Ginjal baru akan bekerja sama halnya seperti ginjal normal.
-        Resepien akan merasa lebih sehat dan normal kembali.
-        Penderita tidak perlu melakukan dialisis.
-        Penderita mempunyai harapan hidup lebih besar.
Adapun kekurangan transplantasi ginjal yaitu :
-        Butuh proses pembedahan besar
-        Proses untuk mendapatkan ginjal lebih lama atau sulit.
-        Tubuh bisa menolak ginjal yang didonorkan.
-        Penderita harus rutin minum obat imunosupresan yang mempunyai banyak efek samping.
J.      Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Pre operatif
-          Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan transplantasi ginjal.
-          Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi.
 23

Post operatif
1.      Nyeri akut berrhubungan dengan agen cidera fisik (terputusnya kontinuitas jaringan).
2.      Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan efek samping terapi (obat, pembedahan).
3.      Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan efek samping obat (medikasi, drain).
4.      Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping dari pembedahan
5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan drainase urin.
6.      Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (luka operasi).

HEMODIALISIS

Menurut Price dan Wilson (1995) Hemodialisa adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara
pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal
merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air
dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu. Hemodialisa didefinisikan
sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (alat dialisis) ke dalam dialisat (Tisher &
Wilcox, 1997). Alat dialisis juga dapat digunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan
melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit
larutan) melalui membran semipermeabel.
 24

Hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat
(Tisher & Wilcox, 1997). Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu
membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam
sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara
arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan (NKF, 2006). Pasien hemodialisa sangatlah tergantung dengan mesin
semasa sisa umurnya. Dalam pelaksanaan hemodialisa sangatlah banyak komplikasi dan kemungkinan yang terjadi, sehingga
diperlukan asuhan keperawatan untuk membantu pasien menjalani hemodialisa dengan komplikasi yang minimal.
Hemodialisis (hd) adalah cara pengobatan / prosedur tindakan untuk memisahkan darah dari zat-zat sisa / racun yang
dilaksanakan dengan mengalirkan darah melalui membran semipermiabel dimana zat sisa atau racun ini dialihkan dari darah ke
cairan dialisat yang kemudian dibuang, sedangkan darah kembali ke dalam tubuh sesuai dengan arti dari hemo yang berarti darah
dan dialisis yang berarti memindahkan
Hemodialisis adalah prosedur penyelamatan jiwa yahng mahal dan akhir –akhir ini dilakukan pada lebih dari 100.000
orang di amerika. Hemodialisis memungkinkan sebagian penderita hidup mendekati keadaan yang normal meskipun menderita
gagal ginjal yang tanpa terapi hemodialisis dapt menyebabkan kematian. Sebagian pasien lainnya memiliki prognosis yang tidak
begitu optimistik. Sebagai contoh pasien dengan kegagalan sistem organ yang multipel hanya memperpanjang proses
kematiannya jika di lakukan hemodialisis. Dialisis merupkan prosedur medik yang mahal dalam abad ini di mana biaya
perawatan kesehatan yang semakin teliti terus meningkat.

A. Prinsip-prinsip yang Mendasari Hemodialiasis

 25

Tujuan hemodialisis adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang
berlebihan. Pada hemodialisis aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke tempat
darah tersebut dibersihkan dan kemudian di kembalikan lagi ke tubuh pasien. Ada tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis
yaitu: difusi, osmosis dan ultra filtrasi.
Toksin dan zat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki
konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang lebih rendah. 
Air yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat di
kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih  tinggi (tubuh
pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialist).
Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltasi pada mesin dialis.
Tekanan negatif diterapkan pada alat  fasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengekresikan air, kekuatan ini di
perlukan untuk mengeluarkan  cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan).

B. Komponen Hemodialisis
1. Dialyzer / ginjal buatan
Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai
lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari
Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal
buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja dari ginjal alami yang normal.
 26

Macam-macam ginjal buatan :

1. Paraller-Plate Diyalizer
Ginjal pertama kali ditemukan dan sudah tidak dipakai lagi, karena darah dalam ginjal ini sangat banyak sekitar
1000 cc, disamping cara menyiapkannya sangat sulit dan membutuhkan waktu yang lama.
2. Coil Dialyzer
Ginjal buatan yang sudah lama dan sekarang sudah jarang dipakai karena volume darah dalam ginjal buatan ini
banyak sekitar 300 cc, sehingga bila terjadi kebocoran pada ginjal buatan darah yang terbuang banyak. Ginjal ini juga
memerlukan mesin khusus, cara menyiapkannya juga memerlukan waktu yang lama.
3. Hollow Fibre Dialyzer
Ginjal buatan yang sangat banyak saat ini karena volume darah dalam ginjal buatan sangat sedikit sekitar 60-80 cc,
disamping cara menyiapkannya mudah dan cepat.
2. Dialisat
Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan
darah.

Fungsi Dialisat pada dialisit:

a.       Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme
b.      Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa
 27

Tabel perbandingan darah dan dialisat :

Komponen elektrolit Darah Dialisat
Natrium/sodium 136mEq/L 134mEq/L
Kalium/potassium 4,6mEq/L 2,6mEq/L
Kalsium 4,5mEq/L 2,5mEq/L
Chloride 106mEq/L 106mEq/L
Magnesium 1,6mEq/L 1,5mEq/L

Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat :

1. Batch Recirculating
Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan  1 : 34 hingga 120 L dimasukan dalam
tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 – 600 cc/menit.
2. Batch Recirculating/single pas
Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.
3. Proportioning Single pas
Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampus secara konstan oleh porpropotioning dari mesin cuci darah
dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung
dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 – 600 cc/menit.
3. Akses vascular vemodialisis
 28

Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangka panjang, maka perlu ada jalan masuk ke dalam sistem vascular
penderita.Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200 sampai 400 ml/menit.Teknik akses vascular di
klasifikasikan sebagai berikut:

1. Akses vaskuler eksternal (sementara)

a. Pirauarterio venosa (AV) atau system kanula di ciptakan dengan menempatkan ujung kanula dari Teflon dalam arteri
dan sebuah vena yang berdekatan. Ujung kanula di hubungkan dengan selang karet silikon dan suatu sambungan
teflon yang melengkapi pirau.
b. Kateter vena femoralis sering di pakai pada kasus gagal ginjal akut bila di perlukan akses vascular sementara, atau bila
teknik akses vaskuler lain tidak dapat berfungsi. Terdapat dua tipe kateter dialysis femoralis. Kateter saldon adalah
kateter berlumen tunggal yang memerlukan akses kedua. Tipe kateterf emoralis yang lebih baru memiliki lumen
ganda, satu lumen untuk mengeluarkan darah menuju alat dialysis dan satu lagi untuk mengembalikan darah ketubuh
penderita. Komplikasi pada kateter vena femoralis adalah laserasi arteria femoralis, perdarahan, thrombosis, emboli,
hematoma, dan infeksi.
c.    Kateter vena sub klavia semakin banyak dipakai sebagai alat akses vascular karena pemasangan yang mudah dan
komplikasinya lebih sedikit di banding kateter vena femoralis. Kateter vena sub klavia mempunyai lumen ganda untuk
aliran masuk dan keluar. Kateter vena sub klavia dapat di gunakan sampai empat minggu sedangkan kateter vena
femoralis di buang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan. Komplikasi yang di sebabkan oleh katerisasi
 29

vena sub klavia serupa dengan katerisasi vena femoralis yang termasuk pneumotoraks robeknya arteria sub klavia,
perdarahan, thrombosis, embolus, hematoma, dan infeksi.
2. Akses vaskular internal (permanen)
a. Fistula
Fistula yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan  yang (biasanya di lakukan pada lengan bawah) dengan cara
menghubungkan atau menyambungkan  (anastomosis) pembuluh aretri dengan vena secara side to-side (dihubungkan
antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan
untuk aliran darah arteri dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah di dialisis.
Umur fistula AV adalah empat tahun dan komplikasinya lebih sedikit dengan pirau AV. Masalah yang paling utama
adalah nyeri pada fungsi vena terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis pasca dialisis, dan iskemia
pada tangan.
b. Tandur
Dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara
menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material  Gore-Tex (heterograft) atau tandur vena safena dari
pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan
fistula.Tandur biasanya dipasang pada lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas. Pasien dengan sistem vaskuler
yang terganggu, seperti pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis.
Karena tandur tersebut merupakan pembuluh drah artifisial risiko infeksi akan meningkat. Komplikasitandur AV
 30

samadengan fistula AV. trombosis, infeksi, aneurisma dan iskemia tangan yang di sebabkan oleh pirau darah melalui
prosthesis dan jauh dari sirkulasi distal. (Sylvia, 2005: 975)

C. Indikasi
1. Gagal ginjal akut
2. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit
3. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
4. Ureum lebih dari 200 mg/dl
5. pH darah kurang dari 7,1
6. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari
7. Intoksikasi obat dan zat kimia
8. Sindrom Hepatorenal
9. Fluid overload
The National Kidney Foundation USA menyarankan apabila : LFG ≤ 10ml /menit/1,73m2
Indikasi absolut untuk dimulainya hemodialisis:
1. Perikarditis
2. Keadaan overload sampai menimbulkan gejala-gejala oedem paru
3. Hipertensi berat dan progresif
4. Uremic Bleeding
 31

5. Mual muntah yang persisten

6. Kreatinin serum ≥ 10 mg%

D. Kontra Indikasi
Menurut Thiser dan Wilcox (1997) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor,
penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa
adalah tidak mungkin di dapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi.
Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis
hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003).
Tidak di lakukan pada pasien yang mengalami suhu yang tinggi.Cairan dialysis pada suhu tubuh akan meningkatkan
kecepatan difusi, tetapi suhu yang terlalu tinggi menyebabkan hemodialisis sel-sel darah merah sehingga kemungkinan penderita
akan meninggal.

E. Penatalaksanaan Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang

1. Diet dan masalah cairan
Diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal
yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam
serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal
sebagai gejala uremik dan akan  mempengaruhi setiap sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala
 32

yang timbul. Diet rend protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala.
Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian,
pembatasan cairan juga merupakan bagian dengan resep diet untuk pasien ini.
Dengan penggunaan hemodialisis yang efektif, asupan makanan pasien dapat diperbaiki meskipun biasanya
memerlukan beberapa penyesuaian atau pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium dan cairan. Berkaitan dengan
pembatasan protein, maka protein dari makanan harus memiliki nilai biologis yang tinggi dan tersusun dari asam-amino
esensial untuk mencegah penggunaan protein yang buruk serta mempertahankan keseimbangan nitrogen yang positif. Contoh
protein dengan nilai biologis yang tinggi adalah telur, daging, susu dan ikan.
Dampak diet rendah protein. Diet yang bersifat membatasi akan merubah gaya hidup dan dirasakan pasien sebagai
gangguan serta tidak disukai bagi banyak penderita gagal ginjal kronis. Karena makanan dan minuman merupakan aspek
penting dalam sosialisasi, pasien sering merasa disingkirkan ketika berada bersama orang-orang lain karena hanya ada
beberapa pilihan makanan saja yang tersedia baginya. Jika pembatasan ini dibiasakan, komplikasi yang dapat membawa
kematian seperti hiperkalemia dan edema paru dapat terjadi.
2. Pertimbangan medikasi
Banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan
(preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar
obat-obat ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.
Beberapa obat akan dikeluarkan dari darah pada saat dialisis oleh karena itu, penyesuaian dosis oleh dokter mungkin
diperlukan. Obat-obat yang terikat dengan protein tidak akan dikeluarkan selama dialisis. Pengeluaran metabolit obat yang
 33

lain bergantung pada berat dan ukuran molekulnya. Apabila seorang pasien menjalani dialisis, semua jenis obat dan dosisnya
harus dievaluasi dengan cermat. Pasien harus mengetahui kapan minum obat dan kapan menundanya. Sebagai contoh, jika
obat antihipertensi diminum pada hari yang sama dengan saat menjalani hemodialisis, efek hipotensi dapat terjadi selama
hemodialisis dan menyebabkan tekanan darah rendah yang berbahaya.

F. Komplikasi Hemodialisis
Menurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan
komplikasi yang terjadi, antara lain:
1. Kram otot
Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya
hemodialisa. Kram otot sering kali terjadi pada ultra filtrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.
2. Hipotensi
Terjadinya hipotensi di mungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung
aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.
3. Aritmia
Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat
serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.
4. Sindrom ketidakseimbangan dialisa
 34

Sindrom ketidak seimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan
urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-
kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan per pindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri.
Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.
5. Hipoksemia
Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi
kardio pulmonar.
6. Perdarahan
Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan.
Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.
7. Gangguan pencernaan
Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan
pencernaan sering disertai dengan sakit kepala. infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler dan Pembekuan darah
bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.