ESWL

(EXTRACORPOREAL SHOCK
WAVE LITHOTREPSY)
PENGERTIAN ESWL

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) merupakan

terapi non-invasif, karena tidak memerlukan pembedahan atau
pemasukan alat kedalam tubuh pasien. Sesuai dengan namanya,
Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan Lithotripsy
berarti penghancuran batu. ESWL disebut juga dengan Lithotripsy
atau Lithotripter. Secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran
batu saluran kemih dengan menggunakan gelombang kejut (shock
wave) yang ditransmisi dari luar tubuh.
Beberapa keuntungan dari proses terapi ESWL diantaranya
adalah dapat menghindari operasi terbuka, lebih aman, lebih
efektif, lebih cepat, dan biaya lebih murah. Selain keuntungan
tersebut, penggunaan ESWL juga lebih praktis dan hasil juga lebih
akurat. Jadi dapat dipastikan bahwa batu ginjal dapat hancur
dalam beberapa menit proses terapi penyinaran gelombang kejut.
GAMBAR PENAMPANG INTERIOR
GINJAL
a) Sebelum penembakan
gelombang kejut.
b) Gelombang kejut yang
difokuskan pada batu
ginjal.
c) Tembakan dihentikan
hingga serpihan batu
cukup kecil untuk
dapat dibuang secara
natural bersama
dengan air seni
melalui ureter.
 PENGENALAN FUNGSI ALAT ESWL

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan

menggunakan gelombang kejut antara 15-22 Kilowatt. Meskipun
hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh
ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini.
ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan
ukuran kurang dari 3 cm, serta terletak di ginjal atau saluran
kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang
oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis
batu ginjalnya apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak.
ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi,
kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal,
wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih
(obesitas).
LETAK POSISI BATU GINJAL
GAMBAR ALAT ESWL
SEJARAH MENGENAI
ESWL
 Ide penggunakanshock waveuntuk menghancurkan batu ginjal
ternyata memiliki sejarah yang cukup panjang. Jerman tercatat
sebagai negara yang mempelopori pengembangan ESWL. Pada
awalnya riset yang digulirkan hanya ingin mempelajari interaksi
antarashock wavedengan biological tissuepada hewan.
Riset ini dilakukan antara tahun 1968 sampai 1971 di Jerman,
dilatarbelakangi oleh adanya insiden salah seorang pegawai
perusahaan Dornier(saat ini perusahaan ini dikenal sebagai
perusahaan pembuat mesinLithotripter) secara tidak sengaja
tersengatshock wavepada saat eksperimen.
Salah satu hasil dari riset ini adalah ditemukan bahwashock
wave mengakibatkan efek samping yang rendah pada otot, lemak,
dan jaringan sel tubuh. Danbone tissue(jaringan tulang) tidak
mengalami kerusakan saat dilalui olehshock wave.
 Hasil penelitian ini kemudian membawa lahirnya ide
penggunaanshock waveuntuk menghancurkan batu ginjal dari
luar tubuh. Pada tahun 1971, Haeusler dan Kiefer telah memulai
eksperimenin-vitro(dilakukan diluar tubuh) penghancuran batu
ginjal denganshock wave. Kemudian pada tahun 1974 pemerintah
Jerman secara resmi memulai proyek penelitian dan aplikasi
ESWL.
Selanjutnya pada awal tahun 1980, pasien pertama batu
ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan
mesinDornier Lithotripter HM1. Sejak saat itu eksperimen
lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo(dilakukan
didalam tubuh) maupunin-vitro. Akhirnya mulai tahun 1983,
ESWL secara resmi diterapkan di rumah sakit di Jerman.
 Semenjak ESWL ditemukan pada tahun 1980-an,
teknologi ESWL berkembang sangat pesat menjelang tahun
2000-an, berbagai jenis dan tipe telah disempurnakan.
Tehnologi Elektrokonduktive yang dikembangkan oleh
Inserm di Perancis dengan membungkus elektrode dengan
Electrolyte cairan yang sangat konduktive sehingga
menjamin akurasi tenaga shockwave tidak berkurang
sampai target batu . Tenaga shockwave yang optimal ini
menjadikan efek terapi pemecahan batu sangat maksimal.
BAGAIMANAKAH CARA KERJA
ESWL MENGHASILKAN SHOCK
WAVE ???
 CARA KERJA ESWL
ESWL bekerja melalui gelombang kejut yang dihantarkan
melalui cairan tubuh ke batu ginjal sebagai target
sasarannya. Gelombang ini akan memecah batu ginjal
menjadi batu yang berukuran lebih kecil sehingga diharapkan
dapat keluar sendiri melalui air seni. Gelombang yang dipakai
berupa gelombang ultrasonic, elektrohidrolik, atau sinar
laser. Metode ini tidak memerlukan tindakan operasi, hanya
cukup mendekatkan lithotripter pada permukaan tubuh
sesuai dengan lokasi batu pada ginjal kemudian gelombang
dihantarkan selama sekitar 30-60 menit, tergantung pada
ukuran dan tingkat kekerasan batu tersebut.
 PEMBANGKIT SHOCK WAVE YANG
DIGUNAKAN PADA ESWL

1. Electrohydraulic generator (Sistem Spark Gap)

2. Piezoelectric generator
3. Electromagnetic generator

Masing-masing dari ketiga jenis pembangkit tersebut

memiliki cara kerja yang berbeda, namun ketiganya
menggunakan air sebagai medium untuk
merambatkanshock waveyang dihasilkan.
 PENJELASAN

Electrohydraulic generatormenggunakanSpark
gapuntuk membuat ledakan di dalam air. Ledakan ini
kemudian menghasilkanshock wave. SedangkanPiezoelectric
generator memanfaatkanpiezoelectricefek pada kristal.
SedangkanElectromagnetic generator menggunakan gaya
elektromagnetik untuk mengakselerasikan membran metal
secara tiba-tiba dalam air untuk menghasilkanshock wave.
Dari ketiga jenis generator diatas,Electrohydraulic
lithotriptermerupakan lithotripteryang paling banyak
digunakan saat ini dengan menggunakan Electrohydraulic
generator sebagai pembangkit shock wavenya.
DIAGRAM SKEMATIK DARI
LITHOTRIPTER
 Pada awalnya,shock waveyang dihasilkan generator hanya
memiliki tekanan yang rendah, kemudian difokuskan pada satu
lokasi dimana batu ginjal berada. Hanya pada titik fokus
inilahshock wavememiliki tekanan yang cukup besar untuk
menghancurkan targetnya, sehingga tidak akan merusak bagian di
luar daerah fokus ini.
Dalam proses pengobatan, karena titik fokuslithotripterini
sudahfixed, sebaiknya posisi pasien digeser sedemikian rupa
sehingga batu ginjal tepat berada dalam titik fokus tersebut.
Untuk menghantarkanshock wave darilithotripterke tubuh
pasien digunakan air atau gelatin sebagai media perantaranya,
dikarenakan sifat akustik keduanya paling mendekati sifat akustik
tubuh (darah dan jaringan sel tubuh), sehingga pasien tidak akan
merasakan sakit pada saatshock wavemasuk ke dalam tubuh.
PROSES PENYINARAN PASIEN
DENGAN SHOCK WAVE
BLOK DIAGRAM ESWL SECARA
UMUM
PENJELASAN SINGKAT :

Pada dasarnya blok diagram ESWL secara umum bersumber

pada generator shock wave sebagai elemen terpentingnya. Shock
wave head dan high voltage switch akan bekerja sesuai dengan
ginjal kanan atau kiri yang akan di lakukan penghancuran batu.
Setelah capasitor diisi oleh high voltage power supply yang
bervariasi biasanya 13 KV dan 19 KV, maka spark gap ditrigger
dengan besar tegangan trigernya 300 Volt, trigger dapat
dilakukan secara continue dengan frekuensi 1,5 Hz atau
diserasikan dengan respirasi pasien, karena pada saat pasien
bernafas ginjal akan naik turun setinggi 2 cm sampai 4 cm.
 BAGAIMANAKAH PRINSIP
KERJA DARI ALAT ESWL ???
PRINSIP KERJA ESWL
Energi gelombang akustik yang selama ini dipakai adalah
gelombang bunyi yaitu gelombang mekanik yang merambat secara
longitudinal, pemampatan dan perenggangan dari medium
pembawa terjadi secara bergantian.
Medium yang dilalui gelombang kejut mengalamai perubahan
secara mendadak dalam kecepatan, tekanan, dan suhu. Perubahan
tekanan positif medium akan mengalami pemampatan (Comprese
Presure) yaitu perubahan tekanan negatif medium akan mengalami
tekanan perenggangan (Tensile Pressure). Pulsa gelombang kejut
yang hanya mempunyai tekanan positif (pemampatan) akan
mempunyai daya memecahkan medium yang dilalui, sedangkan
yang hanya mempunyai tekanan negative (perenggangan) akan
mempunyai daya merobek.
Gejala Cavitation timbul sebagai akibat perubahan tekanan
negative yang mendadak dapat menyebabkan gelembung gas atau
uap menjadi collapse dan akan berbentuk konsentrasi tekanan yang
besar.
Pembentukan gelombang kejut di lakukan dengan cara
memfokuskan energi gelombang akustik dengan lensa akustik.
Dengan memfokuskan gelombang kejut dengan menggunakan lensa
akustik bikonkaf yang terbuat dari bahan polysterene, pada sekitar
focus lensa akustik dalam arah memanjang akan terjadi
konsentrasi tekanan pemampatan dengan daerah pemetaan
berbentuk cerutu.
 Bentuk pulsa yang efektif untuk pemecah batu ginjal haruslah
mempunyai tekanan positif (P+) yang besar, lebar pulsa (tw) yang
sempit, serta mempunyai perubahan positif yang curam dan
tekanan negative (P-) sekecil mungkin, tetapi parameter yang
paling menentukan adalah besarnya energi dan intensitas
gelombang akustik.
PRINSIP PEMBANGKIT
GELOMBANG KEJUT
(SHOCK WAVE
GENERATOR)
 SHOCK WAVE GENERATOR
Pada saat ini berbagai teknik dan teknologi dalam
pembangkitan dan eksitasi gelombang kejut dan cara
memfokuskannya dapat digolongkan sebagai berikut :
1. SISTEM ELEKTROMAGNETIC (EMAS)
Sebagai sumber untuk energy akustik dapat menggunakan prinsip
induksi dari perubahan medan elektromagnetik (Electro Magnetic Accustic
Source). Tabung gelombang kejut terdiri dari kumparan pipih dan
dilekatkan pada penyangga yang kemudian dicelupkan dalam resin
(seperti vernis), sehingga membentuk lapisan isolasi. Kumparan ini
dipisahkan oleh lapisan isolasi (polyester film) setebal 0,5 mm dengan
membrane logam (bronze), dan konstruksi membentuk suatu
transformator dengan bagian sekunder terhubung singkat. Apabila pulsa
arus dari muatan kapasitor dialirkan kekumparan tersebut maka akan
menimbulkan perubahan medan magnet dan menginduksi arus pada
membrane logam (eddy current), dimana arus ini juga akan menimbulkan
medan magnit. Kedua medan magnit ini akan saling tolak menolak dan
mengakibatkan membrane logam mengeluarkan kejutan mekanik yang
kemudian menjadikan sumber gelombang kejut.
BAGAN PEMBANGKIT SHOCK WAVE
 2. SISTEM PIEZOELEKTRIK
System ini menggunakan prinsip efek piezoelektrik sebagai
tranduser, sumber akustik dapat dibangkitkan dengan jalan
memberikan energy listrik ke bahan atau material yang
mempunyai sifat piezoelektrik. Pemberian pulsa tegangan pada
elemen-elemen piezo akan membangkitkan pulsa tekanan
pemampatan yang kemudian membentuk gelombang kejut dalam
perambatannya kearah titik focus dari cawan.
Karena bentuk geometri dari cawan maka pada titik focus
dengan sendirinya terjadi pemfokusan tekanan pemampatan yang
cukup besar dan mempunyai daerah konsentrasi (focus) yang
cukup kecil.
3. SISTEM SPARK GAP
System pembangkit gelombang kejut dengan cara
ini adalah yang diterapkan pada pesawat ESWL
pertama. Energy listrik dari capacitor secara cepat
dialirkan antara kedua electrode Spark Gap dalam air
yang merupakan konduktor. Suhu air akan naik secara
cepat mencapai ribuan celcius dan akan terbentuk uap
dan kemudian plasma. Ekspansi yang mendadak dari gas
akan menyebabkan terbentuknya pulsa tekanan
pemampatan yang diikuti tekanan perenggangan dan
terbentuklah gelombang kejut.
System focus dipergunakan elipsoide reflector
dimana sumber ledakan diletakkan pada titik focus F1
dengan demikian gelombang kejut akan terfokus pada
titik F2. Gelombang kejut yang tidak
dipantulkan/terfokus yang menuju kearah F2 dan
gelombang ini tidak berguna dalam proses pemecahan
batu.
 GENERASI TEKNOLOGI ESWL TERBARU
Alat ESWL Generasi 2010 adalah Richard Wolf seri Piezolith 3000 (R).
Alat ini termasuk alat yang paling canggih dengan kelebihan sebagai berikut :
1. Daya pecah batu yang lebih kuat
2. Fokus dan akurasi lebih baik
3. Reaksi nyeri yang lebih minimal
4. Tindakan yang lebih cepat
5. Memiliki Double Locator (pelacak batu)
6. Suara lebih halus dan lebih nyaman

Padaalat Lithotripsykeluaran terbaru, umumnya telah dipasanganti-

miss-shot deviceyang memonitor lokasi batu ginjal secara kontinyu dan tepat
waktu, sehingga alat ini memiliki tingkat keakurasian tembakan yang sangat
tinggi dan pada saat yang bersamaan dapat meminimalkan terjadinya luka
pada ginjal akibat salah tembak.
GAMBAR ALAT ESWL DENGAN
TEKNOLOGI TERBARU
APA SAJA BAGIAN-BAGIAN
PADA ALAT ESWL ???
1. SHOCK WAVE GENERATOR

Berfungsi sebagai
pembangkit gelombang kejut.
Ada 3 jenis generator shock
wave yaitu system
electromagnetic, system
piezoelektrik, dan system
spark gap.
2. FOCOUSING SISTEM

Berfungsi untuk
memfokuskan atau
memusatkan gelombang
kejut pada batu ginjal
sebagai sasarannya. Untuk
setiap jenis generator
shock wave mempunyai
type focousing system
tersendiri.
3. Coupling mechanic (mekanik kopling)
Dibutuhkan untuk memperkecil kemungkinan hilangnya
gelombang kejut saat melewati permukaan kulit.

4. Imaging/localization unit (bagian monitoring)

Dibutuhkan untuk mendeteksi dimana letak batu ginjal
untuk proses penembakan gelombang kejut secara langsung,
sehingga batu ginjal dapat hancur dan keluar bersamaan
dengan air seni melalui ureter.
KONSTRUKSI PESAWAT
ESWL SIEMENS
LITHOSTAR
 KONSTRUKSI PESAWAT LITHOSTAR
TERDIRI DARI BAGIAN :

1. Dua buah pembangkit gelombang kejut dengan system

elektromagnetik
2. Meja pasien
3. System lokalisasi :
- 2 buah generator shock wave
- Generator sinar-x
- TV system
4. Water treatment system
 PEMBANGKIT GELOMBANG
KEJUT

Pembangkit gelombang kejut terdiri dari tabung dan

komponen-komponen disebut dengan Shock Wave Head. Dua buah
shock wave head dimaksudkan untuk penembakan ginjal kanan dan
kiri, bila perlu dapat dipertukarkan dengan jalan membalik posisi
pasien.
Prinsip pembangkit gelombang kejut adalah system
elektromagnetik, gelombang kejut yang timbul akan merambat
diair dan difokuskan oleh lensa akustik yang mempunyai panjang
focus 12,3 cm.
SISTEM SINAR-X
Dipergunakan dua buah tabung sinar-x dan generator sinar-x yang
dipergunakan adalah system multi pulsa (Polyphos 30 M). Kombinasi dua
buah tabung sinar-x dan dua buah tabung Image Intensifier membentuk
biplane dan bersudut 380. Perpotongan kedua sumbu tabung sinar-x
tabung II dan kedua titik focus shock wave head (kanan dan kiri) bertemu
disatu titik yang disebut Isocenter. Pada kedua TV monitor titik Isocenter
ini digambarkan sebagai garis silang.
Target atau batu yang akan ditembak harus diletakkan pada titik
isocenter ini melalui gambar di monitor. Pengaturan ini dapat dapat
dilakukan secara manual atau otomatis. Dokumentasi dapat dilakukan
dengan film sinar-x biasa karena unit ini dilengkapi dengan Bucky. Atau
dokumentasi dapat juga dibuat dengan Multispot karena unit ini telah
dilengkapi dengan teknik Digital Radiography (DR).
System Ultra Sound (USG)
Pada ultra sound visualisasi batu ginjal diidentifikasikan
dengan densitas gambar dan hasil bayangan dari batu ginjal
tersebut.

Meja Pasien
Untuk memudahkan meletakkan batu ketitik isocenter, meja
pasien dapat digerakan dengan arah koordinat X, Y, Z setiap step
pergerakannya 1 mm. setiap arah gerakan longitudinal (X),
transversal (Y), dan naik turun (Z) digerakan oleh motor yang
dikontrol dengan mikroprosessor. Agar tidak ada gerakan hentakan,
maka eksitasi motor diatur sebagai fungsi dari tegangan ramp oleh
mikroprosessor. Posisi X, Y, dan Z terhadap posisi nol meja
diperagakan secara digit pada control console dengan satuan
millimeter.
 SISTEM WATER TREATMENT

Maksud dari water treatment dalam pesawat Lithostar

mempunyai fungsi sebagai berikut :
1. Pendinginan menyerap panas yang timbul
2. Menjaga tekanan air dalam shock wave head
3. Degassing atau mediator
 BESAR BATU GINJAL YANG DAPAT
DIHANCURKAN DENGAN ESWL
Dengan alat ESWL yang terbaru, batu
ginjal yang pernah dipecahkan bisa
mencapai 7cm. Bahkan ada seorang
pasien dengan batu ginjal berukuran
10cm dapat dipecahkan dengan ESWL.
Dengan batu berukuran besar, kadang
memerlukan pemasangan stent (sejenis
selang kecil) sebelum tindakan ESWL
untuk memperlancar aliran air seni dan
pengeluaran batu. Untuk itu konsultasi
kepada dokter ahli urologi yang
menguasai alat ESWL terbaru mutlak
diperlukan.
KAPAN TINDAKAN TERAPI
DENGAN ESWL DAPAT
DILAKUKAN ???
Tindakan ESWL dapat dilakukan dalam keadaan :
1. Fungsi ginjal masih baik

2. Tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah saluran)

dari batu
3. Tidak ada kelainan pembekuan darah

4. Tidak sedang hamil, karena akan menggunakan fasilitas

alat-alat rontgen
5. Pasien tidak mengidap darah tinggi dan kencing manis
(diabetes)
6. Terapi ini tidak ditujukan untuk anak-anak

7. Pasien tidak memiliki berat badan lebih (obesitas)

PROSES PASCA TINDAKAN ESWL

Pasien dapat langsung pulang, kecuali dianjurkan

oleh dokter karena kondisi pasien yang memerlukan
observasi ketat. Pasien dapat beraktivitas normal
kembali setelah 24 jam pasca terapi, berarti waktu 24
jam (2 hari) tersebut digunakan untuk beristirahat
dirumah (bed rest).
PASIEN YANG SEDANG MELAKUKAN TERAPI
DENGAN ESWL