PEMERINTAH KOTA BONTANG

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Moch. Roem No. 1 Kel. Bontang Lestari Telp. (0548) 3030303 Fax. (0548) 3030313
BONTANG

Bontang, 25 Januari 2023

Kepada
Nomor : 476/ 235 /DPPKB.03 Yth, Pimpinan Instansi (terlampir)
Sifat : Penting
Lamp : 1(satu) berkas di _
Perihal : Permintaan Data Evaluasi KLA 2023 Bontang

Dalam rangka Evaluasi Nasional Kabupaten/Kota Layak Anak Tahun 2022

yang dimulai pada bulan Februari 2023 secara online di seluruh kabupaten/kota di
Indonesia, Pemerintah Kota Bontang melalui gugus tugas tim Kota Layak Anak
memerlukan dukungan data.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta kerjasama dari instansi yang bapak
ibu pimpin untuk dapat :
1. Memberikan dan melengkapi informasi sesuai matriks kegiatan evaluasi kota
layak anak (format terlampir) yang dilaksanakan selama tahun 2022
2. Memberikan informasi terkait kegiatan yang dilakukan (dimana penerima
manfaatnya bisa keluarga, remaja maupun anak sebelum 18 tahun)
3. Mengirimkan data yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang di masing-
masing instansi dalam bentuk soft copy paling lambat 27 Februari 2023 ke
sekretaris gugus tugas KLA, Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga
Berencana (Dinas PPKB) Kota Bontang, Gedung Graha Taman Praja, Jl. Moh.
Roem Blok B lantai 2 Bontang Lestari atau melalui email
trullytisnamilasari@gmail.com atau bidangpppabontang@gmail.com
4. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Trully Tisna di nomor handphone
081350120289 atau Fais Abror 081257332796
Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh tanggung jawab.

Tembusan di sampaikan Kepada Yth :

Walikota Bontang (sebagai laporan)
LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN DATA EVALUASI KOTA LAYAK ANAK 2023

Surat ditujukan kepada Yth :

1. Kapolres Bontang
2. Ketua Pengadilan Negeri Bontang
3. Kepala Kejaksaan Negeri Bontang
4. Ketua Pengadilan Agama Bontang
5. Kepala Kantor Kementrian Agama Bontang
6. Kepala BNN Kota Bontang
7. Kepala Bapelitbang
8. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
9. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
10. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika
11. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana
12. Kepala Dinas Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
13. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
14. Kepala Dinas Perhubungan
15. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan
16. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota
18. Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata
19. Kepala Dinas Kesehatan
20. Kepala Dinas Ketahanan Pangan, Perikanan dan Pertanian
21. Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan
22. Kepala Dinas Ketenagakerjaan
23. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
24. Kepala Badan Pendapatan Daerah
25. Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah
26. Kepala Satpol PP
27. Direktur PDAM Tirta Taman
28. Camat se Kota Bontang
29. Lurah se Kota Bontang
30. Kepala Puskesmas se Kota Bontang
31. Kepala Bidang Pemberdayaan dan Perlindungan Perempuan Dinas PP dan KB (Peningkatan
Kualitas Keluarga)
32. Kepala Bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (terkait BKB, BKR, dan
PIKR)
33. Ketua LK3 Bontang
34. Ketua Kelompok Dukungan Sehati Bontang
35. Pimpinan RS. PKT
36. Pimpinan RS. PT Badak
37. Pimpinan RS. Amalia
38. Pimpinan RS. Islam bontang
39. Pimpinan RSUD Bontang
FORM ISIAN EVALUASI KOTA LAYAK ANAK TAHUN 2023
CAKUPAN DATA
2022 : Januari 2022 – Desember 2022
BATAS USIA ANAK MENURUT UU PERLINDUNGAN ANAK ADALAH SEJAK DALAM KANDUNGAN-
SEBELUM 18 TAHUN

A. PELAYANAN RAMAH ANAK

SUMBER DATA : RUMAH SAKIT DI BONTANG

1. Cantumkan foto dari ruang laktasi

2. Cantumkan foto dari pojok/ruang bermain anak

3. Cantumkan foto dari larangan Kawasan Tanpa Rokok

4. Apakah ada layanan konsultasi keluarga/layanan psikologi/layanan tumbuh kembang anak yang
berfungsi dengan baik dan berapa keluarga/anak yang menerima manfaat

No Nama layanan Jenis layanan (lingkari yang sesuai) Jumlah

keluarga/anak
penerima manfaat
a. Edukasi
b. konseling
c. Informasi
d. Penjangkauan
e. Rujukan

5. Apakah ada program inovasi untuk program terkait laktasi, ruang bermain anak, perilaku tanpa
rokok, dan konsultasi keluarga/tumbuh kembang anak (jelaskan dan lampirkan dokumen
pendukunh)