No. Dok. : F-PBM-41 Tgl. Berlaku : No. Rev.

: 01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI FAKFAK
Jalan TPA Imam Bonjol Atas, Desa Tanama, Kec. Pariwari,
Kab. Fakfak
PO BOX 120, Kode Pos : 98612 Prov. Papua Barat
Website : http://www.polinef.ac.id Email : info@polinef.id
SURAT KETERANGAN BEBAS BENGKALAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Program
Wa Rahmi Manajemen Informatika
Mahasiswa Studi
NIM 16320007 Kelas III A

Adalah benar TIDAK mempunyai bengkalai dan permasalahan yang berhubungan dengan unit
kerja yang menjadi tanggung jawab kami pada semester V Tahun Akademik 2022 / 2023
sehingga yang bersangkutan berhak mendapatkan pelayanan administrasi akademik dan
kemahasiswaan.

Yang menyatakan :

No Nama Jabatan Tanggal Tandatangan

1. …………………. Ketua Jurusan / Program ………. 1 ……………
Studi

2. …………………. Ka. Lab/Bengkel ……….

2 ……………
3. …………………. Keuangan/SPP ………. 3 ……………

4. …………………. Perpustakaan ……….

4 ……………
5. …………………. Akademik ……….
5 ……………

Fakfak,…………………
Kepala Koordinator Akademik,
Kemahasiswaan, dan Alumni

…………………………………..
NIP