TUGAS KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN COVID-19

DOSEN PENGAMPUH:

Ns. Fajar Susanti, M.Kep., Sp.Kep.Kom

DISUSUN OLEH:

Indah Permata Sari (205130005)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

BAB I ..........................................................................................................................
PENDAHULUAN ......................................................................................................
A. Latar Belakang ................................................................................................
BAB II .........................................................................................................................
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................
A. Definisi ............................................................................................................
B. Etiologi ............................................................................................................
C. Manifestasi Klinis ...........................................................................................
D. Patofisiologi ....................................................................................................
E. Komplikasi ......................................................................................................
F. Pemeriksaan Diagnostik ..................................................................................
G. Penatalaksanaan ..............................................................................................
BAB III .......................................................................................................................
ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN KASUS .....................................
A. Kasus ...............................................................................................................
B. Pengkajian .......................................................................................................
C. Analisa Data ....................................................................................................
D. Diagnosa Keperawatan ....................................................................................
E. Tabel Rencana Asuhan Keperawatan ..............................................................
F. Tabel Standar Prosedur Operasional ...............................................................
G. Tabel Implementasi & Evaluasi ......................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
COVID-19 adalah penyakit yang disebabkan oleh turunan coronavirus baru,
'CO' diambil dari corona, 'VI' virus, dan 'D' disease (penyakit). Virus COVID-19 adalah
virus baru yang terkait dengan keluarga virus yang sama dengan Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS) dan beberapa jenis virus flu biasa (WHO, 2020).
Coronavirus 2019 (Covid-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
sindrom pernapasan akut coronavirus 2 (Sars-CoV-2). Penyakit ini pertama kali
ditemukan pada Desember 2019 di Wuhan, Ibukota Provinsi Hubei China, dan sejak itu
menyebar secara global diseluruh dunia, mengakibatkan pandemi coronavirus 2019-2020.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendeklarasikan wabah koronavirus 2019 2020
sebagai Kesehatan Masyarakat Darurat Internasional (PHEIC) pada 30 Januari 2020, dan
pandemi pada 11 Maret 2020.
Sejak 31 Desember 2019 hingga 3 Januari 2020 kasus ini meningkat pesat,
ditandai dengan dilaporkannya sebanyak 44 kasus. Tidak sampai satu bulan, penyakit ini
telah menyebar di berbagai provinsi lain di China, Thailand, Jepang, dan Korea Selatan.
Sampel yang diteliti menunjukkan etiologi coronavirus baru, awalnya, penyakit ini
dinamakan sementara sebagai 2019 novel coronavirus (2019- nCoV), kemudian WHO
mengumumkan nama baru pada 11 Februari 2020 yaitu Coronavirus Disease (COVID-
19) yang disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2
(SARS-CoV-2).
Virus ini dapat ditularkan dari manusia ke manusia dan telah menyebar secara
luas. Kasus terbaru pada tanggal 13 Agustus 2020, WHO mengumumkan COVID-19,
terdapat 20.162.474 juta kasus konfirmasi dan 737.417 ribu kasus meninggal dimana
angka kematian berjumlah 3,7 % di seluruh dunia, sementara di Indonesia sudah
ditetapkan 1.026.954 juta kasus dengan spesimen diperiksa, dengan kasus terkonfirmasi
132.138 (+2.098) dengan positif COVID-19 sedangkan kasus meninggal ialah 5.968
kasus yaitu 4,5% (PHEOC Kemenkes RI, 2020).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Virus Corona atau severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS- CoV-
2) adalah virus yang menyerang sistem pernapasan. Coronavirus merupakan kumpulan
virus yang bisa menginfeksi sistem pernapasan. Pada banyak kasus, virus ini hanya
menyebabkan infeksi pernapasan ringan, seperti flu. Namun, virus ini juga bisa
menyebabkan infeksi pernapasan berat, seperti infeksi paru-paru (pneumonia), Middle-
East Respiratory Syndrome (MERS), dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Penyakit karena infeksi virus ini disebut COVID-19. Virus Corona bisa
menyebabkan gangguan pada sistem pemapasan, pneumonia akut, sampai kematian.
Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) yang lebih dikenal
dengan nama virus Corona adalah jenis baru dari coronavirus yang menular ke manusia.
Virus ini bisa menyerang siapa saja, baik bayi, anak-anak. orang dewasa, lansia, ibu
hamil, maupun ibu menyusui.
Pada kasus yang parah, infeksi virus Corona bisa menyebabkan beberapa
komplikasi serius berikut ini:
 Pneumonia
 Infeksi sekunder pada organ lain
 Gagal ginjal
 Acute cardiac injury
 Acute respiratory distress syndrome
 Kematian
Infeksi virus ini disebut COVID-19 dan pertama kali ditemukan di kota Wuhan,
Cina, pada akhir Desember 2019. Virus ini menular dengan cepat dan telah menyebar ke
wilayah lain di Cina dan ke beberapa negara, termasuk Indonesia. Penularan sangat cepat
hingga Organisasi Kesehatan Dunia WHO menetapkan pandemi virus Corona atau
COVID-19 pada (11/3/2020), Pandemi atau epidemi global mengindikasikan infeksi
COVID-19 yang sangat cepat hingga hampir tak ada negara atau wilayah di dunia yang
absen dari virus Corona. Peningkatan jumlah kasus terjadi dalam waktu singkat hingga
butuh penanganan secepatnya. Hingga kini belum ada obat spesifik untuk menangani
kasus infeksi virus Corona atau COVID-19.
WHO menyatakan saat ini Eropa telah menjadi pusat pandemi virus Corona
secara global. Eropa memiliki lebih banyak kasus dan kematian akibat COVID- 19
dibanding China. Jumlah total kasus virus Corona, menurut WHO, kini lebih dari 136
ribu di sedikitnya 123 negara dan wilayah. Dari jumlah tersebut, nyaris 81 ribu kasus ada
di wilayah China daratan, Italia, yang merupakan negara Eropa yang terdampak virus
Corona terparah, kini tercatat memiliki lebih dari 15 ribu kasus.
Berikut klasifikasi menurut buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease (COVID-19) per 27 Maret 2020.
1. Pasien dalam Pengawasan (PdP)
a. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu demam (238°C) atau
riwayat demam; disertai salah satu gejala tanda penyakit pernapasan seperti:
batuk/sesak nafas / sakit tenggorokan / pilek / pneumonia ringan hingga berat dan
tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan pada
14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal.
b. Orang dengan demam (238°C) atau riwayat demam atau ISPA dan pada 14 hari
terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi
COVID-19.
c. Orang dengan ISPA berat atau pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di
rumah sakit dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang
meyakinkan.
2. Orang dalam pemantauan (ODP)
a. Orang yang mengalami demam (38C) atau riwayat demam; atau gejala gangguan
sistem pernapasan seperti pilek / sakit tenggorokan/ batuk dan tidak ada penyebab
lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah
yang melaporkan transmisi lokal.
 b. Orang yang mengalami gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilck/sakit
tenggorokan/batuk DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki
riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.
3. Orang Tanpa Gejala (OTG) Seseorang yang tidak bergejala dan memiliki risiko
tertular dari orang konfirmasi COVID-19.
B. Etiologi
Virus yang disebabkan oleh Novel Coronavirus 2019 (2019-nCoV) diperkirakan
berasal dari hewan, seperti kelelawar dan unta. Virus corona covid- 19 dapat menular dari
hewan ke manusia, serta dari manusia ke manusia. Penyakit ini termasuk golongan yang
sama dengan virus penyebab severe acute respiratory syndrome (SARS) dan Middle-East
respiratory syndrome (MERS). Infeksi virus Corona atau COVID-19 disebabkan yaitu
kelompok virus yang menginfeksi sistem pernapasan.
Pada sebagian besar kasus, coronavirus hanya menyebabkan infeksi pernapasan
ringan sampai sedang, seperti flu. Akan tetapi, virus ini juga bisa menyebabkan infeksi
pernapasan berat, seperti pneumonia. Middle-East Respiratory Syndrome (MERS), dan
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Virus Corona dapat menginfeksi siapa saja, tetapi efeknya akan lebih berbahaya
atau bahkan fatal bila terjadi pada orang lanjut usia, ibu hamil, orang yang sedang sakit,
atau orang yang daya tahan tubuhnya lemah.
Ada dugaan bahwa virus Corona awalnya ditularkan dari hewan ke manusia.
Namun, kemudian diketahui bahwa virus Corona juga menular dari manusia ke manusia.
Seseorang dapat tertular COVID-19 melalui berbagai cara, yaitu:
1. Tidak sengaja menghirup percikan ludah dari bersin atau batuk penderita COVID-19
2. Memegang mulut atau hidung tanpa mencuci tangan terlebih dulu setelah menyentuh
benda yang terkena cipratan air liur penderita COVID-19
3. Kontak jarak dekat dengan penderita COVID-19, misalnya bersentuhan atau berjabat
tangan
C. Manifestasi Klinis
Infeksi virus Corona atau COVID-19 bisa menyebabkan penderitanya mengalami
gejala flu, seperti demam, pilek, batuk, sakit tenggorokan, dan sakit kepala; atau gejala
penyakit infeksi pemapasan berat, seperti demam tinggi, batuk berdahak bahkan
berdarah, sesak napas, dan nyeri dada.
Ciri-ciri virus Corona atau COVID-19 dan gejalanya kebanyakan muncul 2-10
hari setelah kontak dengan virus. Menurut penelitian, gejala COVID-19 muncul dalam
waktu 2 hari sampai 2 minggu setelah terpapar virus Corona. Tapi pada beberapa kasus,
ciri-ciri awal Coronavirus dan gejalanya baru muncul sekitar 24 hari. Virus corona dan
influenza memiliki gejala yang mirip, membuat dokter sulit mendiagnosanya tanpa tes
Covid-19.
Gejala utama virus corona adalah demam dan batuk. Sementara influenza sering
kali diikuti dengan gejala lain, seperti sakit tenggorokan. Sedangkan virus corona bisa
menyebabkan seseorang sesak nafas. Rata-rata, orang yang terinfeksi virus corona
menularkannya pada dua hingga tiga orang lainnya, sementara mereka yang flu
menularkannya kepada rata-rata satu orang.
Bagaimana pun, orang yang terinfeksi flu cenderung lebih cepat menularkan pada
orang lain, sehingga kedua virus ini dapat menyebar dengan mudah. Untuk membedakan
ciri-ciri awal Corona dan flu biasa, ada beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu:
1. Dalam 14 hari sempat bepergian ke negara yang dianggap sumber virus Corona
2. Sempat kontak dengan pasien yang mengalami infeksi Corona.

Berikut gejala-gejala Covid 19:

a. Gejala ringan kasus infeksi virus Corona atau COVID-19:
1. Batuk
2. Letih
3. Sesak napas dan ngilu di seluruh tubuh
4. Secara umum merasa tidak enak badan
b. Gejala berat kasus infeksi virus Corona atau COVID-19:
1. Kesulitan bemapas
2. Infeksi pneumoni
 3. Sakit di bagian perut
4. Nafsu makan turun

D. Patofisiologi
Corona Virus Disease 2019diawali dengan interaksi protein spike virus dengan sel
manusia. Setelah memasuki sel, encoding genome akan terjadi dan memfasilitasi ekspresi
gen yang membantu adaptasi severe acute respiratory syndrome virus corona 2 pada
inang. Rekombinasi, pertukaran gen, insersi gen, atau delesi, akan menyebabkan
perubahan genom yang menyebabkan outbreak di kemudian hari.
Severe acute respiratory syndrome virus corona 2 (SARS-CoV-2) menggunakan
reseptor angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) yang ditemukan pada traktus
respiratorius bawah manusia dan enterosit usus kecil sebagai reseptor masuk,
Glikoprotein spike (S) virus melekat pada reseptor ACE2 pada permukaan sel manusia.
Subunit S1 memiliki fungsi sebagai pengatur receptor binding domain (RBD). Sedangkan
subunit 52 memiliki fungsi dalam fusi membran antara sel virus dan sel inang Setelah
terjadi fusi membran, RNA virus akan dikeluarkan dalam sitoplasma sel inang RNA virus
akan mentranslasikan poliprotein ppla dan pplab dan membentuk kompleks replikasi
transkripsi (RTC). Selanjutnya, RTC akan mereplikasi dan menyintesis subgenomik
RNA yang mengkodekan pembentukan protein struktural dan tambahan (Kumar and Al
Khodor, 2020).
Gabungan retikulum endoplasma, badan golgi, genomik RNA, protein
nulleokupsid, dan glikoprotein envelope akan membentuk badan partikel virus. Vition
kemudian akan berfusi ke membran plasma dan dikeluarkan dari sel-sel yang terinfeksi
melalui eksositosis. Virus-virus yang dikeluarkan kemudian akan mengintoksi mukona
traktus respiratorius bawah, memicu serangkaian respons imun dan menginduksi sitakin,
menyebabkan perubahan komponen imun seperti leukosit darah tepi dan limfosit.
Biomarker paling berpotensi menyebabkan inflamasi dan kerusakan pada paru adalah IL-
6 yang kemudian menyebabkan gujala pada pasien antara lain sputum yang berlebihan
33,4% pada Covid ringan. 37.8% pada Covid berat, dan batuk 67,8% (Sukmana and
Yuniarti, 2020).
E. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada pasien dengan covid 19 adalah:
1. Pneumonia (Infeksi paru-paru)
2. Acute Respiratory Distress Syndrome
3. Acute Cardiac Injury
4. Infeksi sekunder

F. Pemeriksaan Diagnostik
Berbagai pemeriksaan diagnostik covid 19 diantaranya:
1. Skrining
Pada tahap skrining dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium hematologi, rapid tes
serta pemeriksan Molekuler. Parameter hematologi yang mendukung COVID-19
adalah penurunan jumlah lekosit / lekopenia, yaitu jumlah lekosit/ sel darah putih
4000 ul): hitung netrofil absolute > 2500 / ul. hitung limfosit absolute/ ALC:
<1500/ul, netrofil limfosit rasio (NLR): > 3,13 dan CRP: 10 mg/L. Pemeriksan rapid
tes dapat menggunakan rapid tes antigen atau antibody. Sedangkan pemeriksaan
Molekuler terdiri dari Tes Cepat Molekuler (TCM) atau Real Time PCR.
2. Hematology
Analyzer Pemeriksan hematologi dengan menggunakan alat hematology analyzer
yang dilakukan di RSST, selain lebih cepat juga ada beberapa paremeter tambahan
untuk membantu mendukung diagnosis COVID-19, seperti HFLC (High Fluorescent
Lymphocyte Count), hitung Limfosit Absolute ALC. Netrofil Limfosit Rasio (NLR).
3. Rapid Tes Antibody
Rapid tes antibody tidak membutuhkan peralatan yang khusus. Selain itu hasil juga
dapat dibaca dalam waktu 15-20 menit. Reagen rapid tes antibody ini ada yang
berupa antibodi total dan ada juga yang berupa IgG dan IgM secara terpisah. Kedua
tipe jenis reagen ini juga digunakan di laboratorium RSST. Tes immunoassay/sero-
imunologik untuk mendeteksi Antigen (Ag). atau Antibody (Ab) dinamakan rapid test
adalah karena caranya mudah dan cepat namun akurasi masih rendah.
4. TCM (Tes Cepat Molekuler)
 Tes cepat berbasis molekuler ini mampu mendeteksi COVID-19 secara qualitative.
Dengan target gen: multiple region of viral genom. Bahan sampel yang digunakan
pada pemeriksaan ini adalah swab nasofaring. Alat TCM yang digunakan di RSST
adalah GeneXpert dengan 4 modul.
5. RT PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction)
Teknik PCR merupakan gold standar pada pemeriksaan COVID-19 ini, dengan cara
medeteksi adanya gen virus COVID-19. Teknik yang digunakan pada pemeriksaan
ini adalah dengan memperbanyak atau mereplikasi RNA virus secara enzimatik.
Pemeriksaan PCR ini merupakan pemeriksaan spesifik untuk COVID-19. Kalau
hasilnya positif, maka dapat dipastikan ada virus SARS COV-2. Namun perlu juga
temuan dan analisa klinis yang lainnya untuk mengkonfirmasi infeksi COVID-19.
Sebaliknya kalau PCR negatif. tidak boleh disimpulkan, harus ada pemeriksaan
dengan sampel kedua. Diambil dihari berikutmya. Bila sudah 2 kali negatif, baru
dapat disimpulkan bahwa PCR negatif.

G. Penatalaksanaan
1. Antipiretik/Analgetik
Pemberian antipiretik/analgetik diberikan apabila pasien memiliki temperatur >38 °C,
nyeri kepala, atau mialgia. Pilihan terapi antipiretik/analgetik yang dapat diberikan
ketika dibutuhkan adalah paracetamol 500-1.000 mg PO setiap 4-6 jam, dengan
maksimum dosis 4.000 mg/hari atau ibuprofen 200- 400 mg PO setiap 4-6 jam,
dengan maksimum dosis 2.400 mg/hari. Pada pasien COVID-19, penggunaan
paracetamol lebih disarankan daripada ibuprofen karena ibuprofen memiliki luaran
yang lebih buruk.
2. Ventilasi Noninvasif
Penggunaan high flow nasal oxygen (HFNO) atau non-invasive ventilation (NIV)
digunakan saat pasien mengalami gagal napas hipoksemia tertentu. HFNO dapat
diberikan dengan aliran oksigen 60 L/menit dan FiO- sampai 1.0. Pada anak-anak,
aliran oksigen umumnya hanya mencapai 15 L/menit. NIV tidak direkomendasikan
pada pasien gagal napas hipoksemia atau penyakit virus pandemi karena bersifat
 aerosol dan berisiko mengalami keterlambatan dilakukannya intubasi dan barotrauma
pada parenkim paru.
3. Intubasi dan Ventilasi Mekanik Protektif
Intubasi endotrakeal dilakukan pada keadaan gagal napas hipoksemia. Tindakan ini
dapat dilakukan oleh petugas terlatih dengan memperhatikan kemungkinan transmisi
airborne. Preoksigenasi dengan fraksi oksigen (FiO) 100% selama 5 menit dapat
diberikan dengan bag-valve mask, kantong udara, high flow nasal oxygen, dan non-
invasive ventilation Ventilasi mekanik dilakukan dengan volume tidal yang lebih
rendah (4-8ml/kg berat badan) dan tekanan inspirasi rendah (tekanan plateau
<30cmH₂O).
4. Antitusif & Ekspektoran
Pemberian antitusif dan ekspektoran berfungsi untuk menurunkan gejala batuk pada
pasien COVID-19. Apabila pasien mengalami batuk berdahak, maka pemberian
ekspektoran dapat diberikan untuk mengencerkan sputum. Pilihan antitusif yang
dapat diberikan pada pasien adalah dextromethorphan 60 mg setiap 12 jam atau 30
mg setiap 6-8 jam PO. Terapi ekspektoran yang dapat diberikan adalah guaifenesin
200-400 mg setiap 4 jam PO, atau 600-1.200 mg setiap 12 jam PO, atau ambroxol 30-
120 mg setiap 8-12 jam PO.
5. Terapi Suportif untuk Gejala Berat
Pasien COVID-19 dengan gejala sedang hingga berat perlu dirawat di fasilitas
kesehatan. Pengendalian infeksi dan terapi suportif merupakan prinsip utama dalam
manajemen pasien COVID-19 dengan gejala yang berat.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN KASUS

A. Kasus
Tn. A berumur 37 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk
berdahak. Keluarga klien mengatakan pasien sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan hasil: Tekanan darah: 110/80 mmHg. Frekuensi
nadi: 87 x/menit, Frekuensi nafas: 28 x/menit, Suhu : 38,5°C. BB: 50 kg. TB: 160 cm.
B. Pengkajian
1. Data Subjektif
a) Keluhan utama
Sesak nafas
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. A datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan batuk kering,
keluarga klien mengatakan pasien sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu.
Berdasarkan keterangan dari keluarga 3 minggu yang lalu ada saudara yang
berkunjung dari jakarta dan mengalami batuk kering
c) Riwayat alergi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi pada tn. a atau keluarga
d) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat penyakit sesak
nafas maupun asma
e) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sesak nafas maupun asma
f) Riwayat penggunaan obat
Ibu mengatakan tidak ada

2. Data Objektif
a) Identitas
Nama: Tn. A
 Jenis Kelamin: Laki-laki
No. RM: 040120
Tanggal lahir: 14/02/1983
Alamat: Jombang
Nama Wali: Ny. D
Umur : 35tahun
Hubungan dengan pasien: Istri
b) Tanda-tanda vital
TD : 110/80
S: 38,5˚C
N: 87x/menit
RR: 28x/ menit
c) Rambut dan kepala
Tampak kotor, tidak ada luka, tidak ada benjolan
d) Mata
Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, pergerakan bolamata simetris
e) Telinga
Bentuk simetris, nyeri tidak ada, serumen tidak ada
f) Hidung
Bentuk asimetris, tidak ada pernafasan cuping hidung
g) Rongga mulut
Bentuk asimetris
h) Leher
Tidak ada benjolan
i) Jantung dan paru
Terdengar ada suara ronchi dan wheezing tidak ada murmur, tidak ada gallop
j) Mamae
Tidak ada lesi, tidak ada massa
k) Genital
Utuh, terpasang kateter
 l) Abdomen dan pinggang
Abdomen distensi, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada nyeritekan,
bising usus 22x/menit, bunyi dulness
m) Kulit
Kulit kering, bersih, tidak ada lesi, sedikit pucat
n) Nutrisi
TB: 50 cm, BB: 2250 gr

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: COVID 19 Gangguan pertukaran gas

ditandai dengan
- Pasien mengatakan Peningkatan tekanan Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi (D.0003)
sesak nafas ventrikel kanan

DO: Peningkatan volume

darah ke paru
- Klien terpasang O2
- Ronchi +/+ kemampuan disfusi paru
- Posisi semi fowler menurun
- RR: 28x/ menit
Hipoksia

Sesak

Gangguan pertukaran gas

2 DS Bersihan jalan nafas tidak

COVID 19 efektif ditandai dengan
- Pasien mengatakan sekresi yang tertahan
Virus influenza D.0001
sering batuk berdahak
mengiritasi jalan napas
dan sulit mengeluarkan
lendir Fungsi silia menurun
 - Pasien mengatakan
Produksi sekret
sesak nafas
meningkat
DO:
Mukus kental
- KU lemah
Batuk berdahak
- Batuk (+)
- Sputum (+) Bersihan jalan nafas
- Dispnea (+) tidak efektif
- Suara tambahan : ronchi,
wheezing (akibat obstruksi
bronkus

TTV:

S: 38,5

N: 87x/menit

RR: 28x/ menit

3 DS : Defisit perawata diri

- Pasien mengatakan lemas, COVID 19 ditandai dengan
malas beraktivitas dan kelemahan D.0109
merasa tidak berdaya Status kesehatan

DO :
- Rambut pasien tampak
kotor
- Kulit kusam dan kotor
- Kuku panjang dan
tidak terawat
- Mulut dan gigi bau
Menghambat
kemampuan klien untuk
merawat diri
Penurunan motivasi
Defisit perawatan diri

D. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
3. Defisit perawatan diri (D.0109)
 E. Tabel Rencana Asuhan Keperawatan
Luaran
Diagnosa Luaran Utama Intervensi Utama Rasional utama Intervensi Pendukung Rasional Utama
Tambahan
Gangguan pertukaran Pertukaran gas Respons ventilasi Pemantauan respirasi 1. Untuk mengetahui Terapi oksigen (I.01026) 1. Untuk mengetahui
gas (D.0003) (L.01003) mekanik (I.01014) frekuensi pernapasan pernapasan sudah normal
(L.01005) sudah normal atau apa belum
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tidak 2. Sumbatan jalan napas
Subkategori : Respirasi tindakan 3x24jam 2. Untuk mengetahui merupakan sumber utama
diharapkan oksigenasi pola napas pada pasien gangguan pertukaran gas
dan/atau eliminasi apakah sudah normal 3. Pemberian oksigen
karbondioksida pada atau tidak tambahan dapat
membran alveoulus 3. Untuk mengetahui memperbaiki dan mencegah
kapiler dengan batas sejauh mana klien buruknya hipoksia
normal meningkat memahami produksi
sputum

Definisi
Kelebihan atau oksigenasi dan/atau Efektifitas pertkaran Mengumpulkan dan Memberikan tabahan
kekurangan oksigenasi eliminasi alveolar dan perfusi menganalisis data untuk oksigen untuk mencega dan
dan/atau eliminasi karbondioksida jaringan yang memastikan kepatenan mengatasi kondisi
karbondioksida pada pada membran didukung oleh jalan nafas dan kekurangan oksigen jaringan
membran alveolus alveoulus kapiler ventilasi secara keefektifan pertukaran gas
kapiler dengan batas mekanik
normal
Ekspektasi : Ekspektasi : Tindakan : Tindakan :
Meningkat Meningkat Observasi Observasi :
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil - Monitor frekuensi, - Monitor tanda – tanda
Meningkat : Meningkat : irama, kedalaman dan hipoventilasi
- Dispmea - Sekresi jalan upaya nafas - Pertahankan kepatenan dan
- Bunyi nafas nafas - Monitor pola napas bersihan jalan napas
tambahan - Suara nafas - Monitor adanya - Berikan oksigen tambahan,
- Nafas cuping tambahan produksi sputum jika perlu
hidung - Atelektasis Terapeutik
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Luaran
Diagnosa Luaran Utama Intervensi Utama Rasional utama Intervensi Pendukung Rasional Utama
Tambahan
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan Pertukaran gas Latihan batuk efektif 1. Untuk mengetahui Manajemen jalan nafas 1. Untuk mengetahui pola
tidak efektif (D.0001) nafas(L.01001) (L.01003) (I.01006) tingkat batuk pasien (I.14509) napas pasien
2. Untuk mengetahui 2. Untuk memantau bunyi
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Setelah dilakukan adanya retensi napas tambahan pada
Subkategori : Respirasi tindakan 3x24jam tindakan 3x24jam sputum pasien
diharapkan diharapkan 3. Untuk membantu 3. Untuk mengetahui sputum
kemampuan oksigenasi dan/atau meningkatkan asupan pada pasien
membersihkan eliminasi oksigen dalam tubuh 4. Agar lendir pasien
sekret atau karbondioksida berkurang
obstruksi jalan pada membran
nafas untuk alveoulus kapiler
mempertahankan dengan batas
jalan nafas tetap normal meningkat
paten meningkat
Definisi
ketidakmampuan kemampuan oksigenasi dan/atau Melatih pasien yang tidak Mengidentifikasi dan
membersihkan sekret membersihkan eliminasi memiliki kemampuan mengelola kepatenan jalan
atau obstruksi jalan sekret atau karbondioksida batuk secara efektif untuk nafas
nafas untuk obstruksi jalan pada membran membersihkan laring,
mempertahankan jalan nafas untuk alveoulus kapiler trakea dan bronkiolus dari
nafas tetap paten mempertahankan dengan batas sekret atau benda asing di
meningkat jalan nafas tetap normal jaan nafas
paten meningkat
Ekspektasi : Ekspektasi : Tindakan : Tindakan :
Menurun Meningkat Observasi Observasi :
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : - Identifikasi memampuan - Monitor pola nafas
Menurun : Meningkat : batuk - Monitor bunyi nafas
- Kemampuan - Dispmea - Monitor adanya retensi tambahan
menelan - Bunyi nafas sputum - Monitor sputum
meningkat tambahan Terapeutik Terapeutik
Menurun : - Nafas cuping - Atur posisi semi-fowler - Berikan minum air hangat
- Akumulasi sekret hidung atau fowler - Lakukan penghisapan
menurun lendir kurang dari 15detik
 Luaran
Diagnosa Luaran Utama Intervensi Utama Rasional utama Intervensi Pendukung Rasional Utama
Tambahan
Defisit perawatan diri Perawatan diri Mobilitas fisik Dukungan perawatan diri 1. Agar perawatan diri Edukasi Perawatan diri 1. Agar pasien dapat
(D.0111) (L.13121) (L.05042) (I.09268) pasien dapat (I.12420) mengetahui tentang
terpenuhi dengan perawatan diri
Kategori : Perilaku Setelah dilakukan adanya bantuan 2. Agar pasien dapat belajar
Subkategori : tindakan 3x24jam 2. Untuk melihat perawatan diri dengan
Kebersihan diri diharapkan tingkat kemandirian optimal
kemampuan pada pasien 3. Agar pasien bisa
berperan 3. Untuk melatih melakukan perawatan diri
memberikan asuhan kemampuan pasien dengan sendiri
dalam keluarga dalam perawatan diri
membaik

Definisi
Tidak mampu Kemampuan Kemampuan dalam Memfasilitasi pemenuhan Mengajarkan pemenuhan
melakukan atau berperan gerakan fisik dari kebutuhan perawatan diri kebutuhan kesehatan dasar
menyelesaikan aktivitas memberikan asuhan satu atau lebih perawatan diri
perawatan diri dalam keluarga ekstremitas secara
meningkat mandiri
Ekspektasi : Ekspektasi : Tindakan : Tindakan :
Meningkat Meningkat Observasi Observasi :
Kriteria Hasil Kriteria Hasil - Identifikasi kebutuhan - Identifikasi pengetahuan
Meningkat : Meningkat : alat bantu kebersihan tentang perawatan diri
- Kemampuan - Kekuatan otot diri, berpakaian, berhias, Terapeutik
mandi - Nyeri dan makanan - Sediakan lingkungan yang
- Kemampuan ke - Kelemahan fiik - Monitor tingkat kondusif pembelajaran
toilet kemandirian optimal
- Kemampuan Terapeutik : - Edukasi
makan - Dampingi dalam - Ajarkan perawatan diri,
- Kemampuan melakukan perawatan praktik perawatan diri, dan
mengenakan diri sampai mandiri aktivitas kehidupan sehari-
pakaian hari
 F. Tabel Standar Prosedur Operasional
Diagnosa Intervensi Prosedur I
NO
Keperawatan Keperawatan Pemantauan pernapasan
Hal. 28
1 Gangguan Pemantauan 1. Identifikasi pasien
pertukaran gas respirasi (I.01014) menggunakan minimal dua
(D.0003) identitas (nama lengkap,
Terapi oksigen tanggal lahir, dan/atau nomor
(I.01026) rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah -
langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan:
4. Stetoskop
5. Jam atau pengukur waktu
6. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
7. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas (seperti sputum,
darah, benda padat)
8. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
9. Monitor tanda dan gejala
distres pernafasan (seperti
sesak nafas, nafas cuping
hidung, penggunaan otot bantu
nafas traksi dinding dada
10. Monitor kemampuan batuk
efektif
11. Auskultasi bunyi nafas
12. Monitor saturasi oksigen
13. Monitor nilai AGD, jika perlu
14. Monitor hasil rontgen dada,
Standar Prosedur Operasional
Prosedur II
Latihan pernapasan
Hal. 26
1. Identifikasi pasien menggunakan
minimal dua identitas (Nama
lengkap, tanggal lahir dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
4. Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman napas
5. Sediakan tempat yang tenang
dan nyaman
6. Posisikan pasien nyaman dan
rileks
7. Anjurkan memposisikan satu
tangan di dada dan satu tangan
di perut
8. Anjurkan menarik napas melalui
hidung selama 4 detik, menahan
nafas selama 2 detik, kemudian
menghembuskan napas dari
mulut dan bibir dibulatkan
(mencucu) selama 8 detik
9. Pastikan dinding dada
mengembang saat inspirasi
10. Anjurkan mengulangi latihan
nafas sebanyak 5 - 10kali
11. Rapihkan pasien dan alat - alat
yang digunakan
Prosedur III
Pengaturan ventilasi mekanik
Hal. 68
1. Identifikasi pasien menggunakan
minimal dua identitas (Nama
lengkap, tanggal lahir dan/atau
nomor rekam medis)
2. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan:
a. Mesin ventilator
b. Bag Valve Mask C. Set sirkuit
ventilator
3. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
4. Hubungkan mesin ventilator
dengan sumber oksigen
5. Rangkai set sirkuit pada
ventilator
6. Hidupkan mesin ventilator
7. Lakukan kalibrasi ventilator dan
tes kebocoran
8. Atur mode ventilator, sesuai
kebutuhan
9. Hubungkan alat bantu napas
(ETT, LMA, masker CPAP)
dengan sirkuit ventilator
10. Siapkan BVM di samping tempat
tidur untuk antisipasi malfungsi
mesin
11. Monitor respons pasien terhadap
ventilasi mekanik
12. Rapikan pasien dan alat-alat
 jika perlu
15. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
16. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
17. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
18. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Mengumpulkan dan menganalisis
data untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas
12. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
13. Dokumentasikan prosedur yang
telah dilakukan dan respons
pasien
Mengumpulkan dan menganalisis data
hasil pengukuran fungsi vital
kardiovaskuler, pernafasan dan suhu
tubuh
yang digunakan
13. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
14. Dokumentasikan mode ventilator
yang diberikan dan respons
pasien terhadap ventilasi
mekanik
Mengelola pemberian sokongan
napas buatan baik melalui alat bantu
napas non-invasif maupun invasif

Diagnosa Intervensi
NO Prosedur I
Keperawatan Keperawatan
Pengaturan Posisi Fowler
Hal. 22
2 Bersihan jalan Latihan batuk efektif 1. Identifikasi pasien
napas tidak efektif (I.01006) menggunakan minimal dua
(D.0001) identitas (Nama lengkap,
Manajemen jalan tanggal lahir dan/atau nomor
nafas (I.14509) rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan :
a. Sarung tangan bersih, jika
perlu
b. Bantal
4. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
5. Pasang sarung tangan bersih,
jika perlu
6. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
7. Monitor frekuensi nadi dan
tekanan darah sebelum
memulai pengaturan posisi
8. Elevasikan bagian kepala
tempat tidur dengan sudut 60-
90°
9. Letak bantal dibawah kepala
dan leher
10. Pastikan posisi nyaman
11. Rapihkan pasien dan alat – alat
yang digunakan
12. Lepaskan sarung tangan
13. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
Standar Prosedur Operasional
Prosedur II
Pemantauan saturasi oksigen
Hal. 30
1. Identifikasi pasien menggunakan
minimal dua identitas (Nama
lengkap, tanggal lahir dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan :
a) Oksimetri nadi
b) Alcohol swab
4. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
5. Bersihkan area pemasangan
oksimetri nadi dengan alcohol
swab, jika perlu
6. Tekan tombol "on/off" Untuk
mengaktifkan alat oksimetri nadi
7. Pasang probe oksimetri nadi
pada ujung jari
8. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
9. Atur interval pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
10. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
11. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Prosedur III
Latihan batuk efektif
Hal. 64
1. Identifikasi pasien
menggunakan minimal dua
identitas (Nama lengkap,
tanggal lahir dan/atau nomor
rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan:
a. sarung tangan bersih, jika
perlu
b. Tissue
c. Bengkok dengan cairan
desinfektan
d. Suplai oksigen, jika perlu
e. Pengalas atau underpad
4. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
5. Pasang sarung tangan bersih,
jika perlu
6. Lakukan identifikasi
kemampuan batuk
7. Atur posisi semi - fowler
8. Anjurkan menarik napas
melalui hidung selama 4 detik,
menahan nafas selama 2 detik,
kemudian menghembuskan
napas dari mulut dan bibir
dibulatkan (mencucu) selama 8
detik
14. Dokumentasikan prosedur yang
telah dikerjakan dan respons
pasien
Memberikan posisi duduk untuk
meningkatkan kesehatan fisiologi
Dan/atau psikologis
Memfasilitasi dalam mempertahankan
pernapasan spontan untuk
memaksimalkan pertukaran gas di
paru dan meningkatkan kenyamanan
9. Anjurkan mengulangi tindakan
mensrik nafas dan hembusksn
selama kali
10. Janjurkan batuk dengan kuat
setelah tarik nafas dalam yang
ke 3
11. kolaborasi pemberian mukolitik
dan ekspektoran, jika perlu
12. Rapihkan pasien dan alat - alat
yang digunakan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kenersihan tangan 6
langkah
15. Dokumentasikan prosedur yang
telah dilakukan dan respons pasien
Melatih kemampuan batuk secara
efektik untuk membersihkan
faring, trakea, dan bronkus dari
sekret atau benda asing di jalan
nafas
 Standar Prosedur Operasional
Diagnosa Intervensi Prosedur I
NO Prosedur II
Keperawatan Keperawatan Edukasi perawatan diri: berpakaian Prosedur III
Hal.584 Edukasi perawatan diri
Hal. 588

3 defisit perawatan Dukungan 1. Identifikasi pasien 1. Identifikasi pasien menggunakan

diri (D.0111) perawatan diri menggunakan minimal dua
(I.09268) identitas (Nama lengkap,
tanggal lahir dan/atau nomor
rekam medis)
2. Jelaskan tujuan edukasi
3. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika
perlu
b) Kasa steril
c) Air bersih dalam
tempatnya
d) Bengkok
4. Lakukan kebersihan 6 langkah
5. Pasang sarung tangan bersih,
jika perlu
6. Sediakan pakaian pada tempat 8.
yang mudah dijangkau
7. Sediakan pakaian pribadi,
sesuai kebutuhan
8. Fasilitasi mengenakan pakaian,
jika perlu
9. Fasilitasi berhias (seperti
menyisir rambut, merapihkan
kumis dan jenggot)
10. Jaga privasi pasien selama
berpakaian
11. Tawarkan untuk laundry, jika
perlu
12. Berikan pujian terhadap
minimal dua identitas (Nama
lengkap, tanggal lahir dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan edukasi kesehatan
3. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan
a) Materi
b) Media
c) Alat peraga, jika perlu
4. Sediakan lingkungan yang kondusif
5. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
6. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
7. Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan diri
Identifikasi masalah dan hambatan
diri yang dialami
9. Identifikasi metode pembelajaran
yang sesuai (seperti diskusi, tanya
jawab, penggunaan alat bantu
audio atau visual, lisan, tulisan)
10. Ajarkan praktik perawatan diri
dan aktifitas kehidupan sehari -
hari sesuai tingkat
kemampuan/kemandirian pasien
11. Anjurkan mendemonstrasikan
perawatan diri sesuai kemampuan
12. Periksa pemahaman pasien tentang
edukasi yang telah diberikan
 kemampuan berpakaian secara
mandiri
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
15. Dokumentasikan prosedur
yang telah dilakukan dan
respons pasien
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan berpakaian dan berhias
13. Berikan penguatan positif terhadap
kemampuan
14. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
15. Dokumentasikan edukasibyang
telah dilakukan dan respons pasien
Mengajarkan pemenuhan kebutuhan -
dasar perawatan diri
 G. Tabel Implementasi & Evaluasi
KUNJUNGAN 1
NO.DX WAKTU IMPLEMENTASI 1 EVALUASI TTD
Gangguan 16 Desember 2022 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S: Pasien mengatakan masih sesak Indah
pertukaran gas jam 15.00 dan upaya nafas nafas
(D.0003) 2. Memonitor pola napas O:
3. Memonitor adanya produksi sputum - Klien terpasang O2
4. Mendokumentasikan hasil pemantauan - Ronchi +/+
- Rr : 27x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Bersihan jalan nafas 16 Desember 2022 1. Mengidentifikasi memampuan batuk S: Indah

tidak efektif jam 16.30 2. Memonitor adanya retensi sputum 1. Pasien mengatakan masih
(D.0001) 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran batuk berdahak dan sulit
nafas mengeluarkan lendir
4. Mengatur posisi semi-fowler atau fowler 2. Pasien mengatakan masih
sesak nafas
O:
1. KU lemah
2. Batuk (+)
3. Sputum (+)
4. Dispnea (+)
5. Ronchi dan wheezing
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Defisit Perawatan 16 Desember 2022 1. Memonitor tingkat kemandirian S : Pasien mengatakan sudah tidak Indah
Diri (D.0111) jam 17..00 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu lemas dan sudah mulai beraktivitas
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan O:
makan 1. Rambut pasien tampak
3. Menyediakan lingkungan yang terapeutik bersih
(misalkan suasana hangat, rileks, dan privasi) 2. Kulit tidak kusam dan kotor
4. Menganjurkan melakukan perawatan diri 3. Kuku sudah terawat dengan
secara konsisten sesuai kemampuan bersih
 4. Mulut dan gigi sudah tidak
bau
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan Intervensi
 KUNJUNGAN 2
NO.DX WAKTU IMPLEMENTASI 2 EVALUASI TTD
Gangguan 21 Desember 2022 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S: Indah
Pertukaran gas jam 16.00 dan upaya nafas Pasien mengatakan sudah tidak
(D.0003) 2. Memonitor pola napas sesak lagi
3. Memonitor adanya produksi sputum O:
4. Mendokumentasikan hasil pemantauan - Suara nafas terdengar vesikuler
- TD : RR:20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

Bersihan jalan nafas 21 Desember 2022 1. Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah S : Pasien mengatakan sudah tidak Indah
tidak efektif jam 16.30 dan kemampuan menelan berdahak dan tidak sesak lagi
(D.0001) 2. Memonitor status pernafasan O:
3. Melakukan penghisapan jalan napas, jika - RR: 20x/menit
residu banyak - Spo2: 98
4. Memonitor frekuensi, irama, kedalamam dan - Tidak ada upaya napas dengan
upaya napas cuping hidung/retraksi dada
5. Memonitor adanya sumbatan jalan napas - Suara nafas terdengar vesikuler
6. Memonitor saturasi oksigen A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi