ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN
DIAGNOSE MEDIS CEDERA KEPALA SEDANG
DIRUANG ICU RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

Oleh :

KELOMPOK8
1. Deva Arita, S.Kep (22501017)

2. Gita Sri Wulandari, S.Kep (22501030)

3. Nella Fristin BR. Simbolon, S.Kep (22501048)

4. Reynaldy Adhyaksa Sonuta Galuh, S.Kep (22501065)

5. Suja Lasmini, S.Kep (22501080)

6. Tri Maylasari,S.Kep(22501088)

PRESEPTORAKADEMIK
Ns.Wardah, M.Kep

PRESEPTORKLINIK
Ns.Eni Sri Martini,S.kep

PROGRAM STUDI PROFESI

NERSSTIKes PAYUNG
NEGERIPEKANBARU
2022
 LEMBARPERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN

DIAGNOSE MEDIS CEDERA KEPALA SEDANG
DIRUANG ICU RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

Makalah Ini Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh Preseptor Akademik

danPreseptorKlinikProgramStudiProfesi NersSTIKesPayungNegeriPekanbaru

Pekanbaru,November2022

PreseptorAkademik PreseptorKlinik

Ns.Wardah,M.kepNs.Eni Sri Martini,S.kep

i
 KATAPENGANTAR
PujisyukurkamiucapkankepadaTuhanYangMahaEsayangtelahmelimpahkan
kuasa-Nya sehingga penyusunan makalah ini dapat terselesaikan.Makalah ini
disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
menyelesaikanpendidikandiSekolahTinggiIlmuKesehatan(STIKes)PayungNegeri
Pekanbaru Program Studi Profesi Ners tahun 2022-2023 dengan judul
“AsuhanKeperawatanPadaNy.EDengan Diagnose Medis Cedera
Kepala Sedang DiruangIcuRsudArifinAchmad
Pekanbaru"Dalampenyusunantugasmakalah ini, kami banyak mendapatkan
bimbingan dan motivasi dari berbagaipihakuntuk itu kami
mengucapkanterimakasih kepada:
1. Ibu Ns.Rizka Febtrina, M.kep.,Sp.kep.M.B sebagai ketua prodi
ProfesiNers
2. Ibu Ns. Wardah, M.Kep sebagai preseptor akademik di ruangan ICU
3. Ibu Ns. Eni Sri Martini, S.Kep sebagai preseptor klinik di ruanganICU
RSUDArifinAchmad Pekanbaru

Teman teman Profesi Ners angkatan 2022 STIKes Payung Negeri

Pekanbaru.Semogamakalahinidapatbermanfaatbagipenyusundanpembacapadaumu
mnya.Kamimenyadaridalampenyusunanmakalahinimasihjauhdarisempurna,olehkar
enaitukamimengharapkankritikdansaranyangmembangundaripembacademi
kesempurnaanmakalah ini.

Pekanbaru, November
2022Penyusun

Kelompok8

ii
 DAFTARISI

LEMBARPERSETUJUAN................................................................................i
DAFTARISI.......................................................................................................ii
KATAPENGANTAR.......................................................................................iii
BABIPENDAHULUAN....................................................................................1
A. LatarBelakang..........................................................................................1
B. RumusanMasalah......................................................................................
C. TujuanPenulis............................................................................................
D. ManfaatPenelitian......................................................................................

BABIITINJAUANTEORI
A. KonsepDasarCedera Kepala Sedang...................................................
a. EtiologiCedera Kepala Sedang..........................................................
b. ManifestasiCedera Kepala Sedang.....................................................
c. KlasifikasiCedera Kepala Sedang.......................................................
d. PatofisiologiCedera Kepala Sedang...................................................
e. KomplikasiCedera Kepala Sedang.....................................................
f. PemeriksaanCedera Kepala Sedang...................................................
g. PenatalaksanaanCedera Kepala Sedang.............................................
h. WOCCedera Kepala Sedang...............................................................
B. AsuhanKeperawatan Cedera Kepala Sedang...................................
a. Pengkajian........................................................................................................
b. Diagnosa...........................................................................................................
c. Intervensi..........................................................................................................
d. Implementasi....................................................................................................
e. Evaluasi............................................................................................................

BABIIIANALISAKASUS...................................................................................
A. PENGKAJIAN....................................................................................
a. Identitaspasien....................................................................................
b. Riwayatkesehatan...............................................................................
c. Pengkajianprimer................................................................................
d. Pemeriksaansekunder.........................................................................

iii
 e. Hasilpemeriksaan laboratorium..........................................................
f. Obat-obatan........................................................................................
g. Hasilpemeriksaan Diagnostik.............................................................
h. MCPKasus..........................................................................................
i. IntervensiKeperawatan.......................................................................
j. Implementasi......................................................................................
k. Evaluasi..............................................................................................

BABIVPEMBAHASAN......................................................................................

A. Pengkajian.................................................................................................
B. Diagnosa....................................................................................................
C. Perencanaandan IntervensiKeperawatan...................................................
D. Implementasidan Evaluasi.........................................................................

BABVPENUTUP.................................................................................................

A. Kesimpulan................................................................................................
B. Saran..........................................................................................................

DAFTARPUSTAKA...........................................................................................

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Cedera kepala paling banyak terjadi pada jenis kelamin laki-laki umur antara
15-24 tahun, dimana angka kejadian cedera kepala pada jenis kelamin laki-laki
(58%) lebih banyak di bandingkan jenis kelamin perempuan, ini diakibatkan
karena mobilitas yang tinggi dikalangan usia produktif (valentine, 2015).
Cedera kepala Yang terjadi di dunia sebagian besar diakibatkan oleh
kecelakaan lalu lintas (International Brain Injury Assocition, 2016). Angka
kecelakaan lalu lintas di Indonesia dalam rentang 2010-2014 mengalami
kenaikan rata-rata 9,59% per tahun dengan diikuti kenaikan persentase korban
meninggal dengan rata-rata 9,24% pertahun (Badan pusat Atatistik, 2016).
Data Riskesdas tahun 2018 angka kejadian cedera kepala di Indonesia
menepati angka 11,9%, sementara angka kejadian cedera kepala di provinsi Riau
menepati angka 10% dari rata-rata nasional kejadian cedera kepala. disebabkan
karena korban tidak memakai helm atau alat pelindung kepala yang berstandar.
Cedera kepala atau traumatic brain injury didefiniskan sebagai cedera kepala
secara umum yang melibatkan scalp atau kulit kepala, tulang tengkorak, dan
tulang-tulang yang membentuk wajah atau otak. Etiologi cedera kepala dapat
berasal dari berbagai sumber yaitu kekerasan benda tumpul,
kecelakaan,pembunuhan, bunuh diri akibat tembakan (Asrid, 2016). Cedera
kepala akan iikuti dengan sidrom posttraumatic, sindrom posttraumatic dapat
meliputi seperti nyeri kepala,vertigo,imnsomnia, mual-muntah, dan penurunan
kesadaran (Handono, 2018).
B. RumusanMasalah

AsuhankeperawatanpadaNy.Edengandiagnose mediscedera kepala sedang

diruangICURSUD Arifin Achmad pekanbaru

5
C. TujuanPenulisan
1. TujuanUmum
Mampu melakukan pengkajian dan menerapkan asuhan keperawatanpada
pasien dengan diagnose medis cedera kepala sedang diruang ICURSUD
Arifin Achmad Pekanbaru
2. Tujuankhusus
a. mampumelakukanpengkajianpadapasiendengan diagnose mediscedera
kepala sedang diruangICURSUD Arifin Achmad Pekanbaru
b. Mampumenegakkandiagnosakeperawatansesuaidenganprioritaspadapasien
dengandiagnose mediscedera kepala sedang diruangICURSUD Arifin
Achmad Pekanbaru
c. Mampu menyusun rencana tindakan pada pasien dengan diagnose medis
cedera kepala sedang diruangICURSUD Arifin Achmad
d. Mampumelakukantindakankeperawatanpadapasiendengandiagnose
mediscedera kepala sedang diruangICURSUD Arifin Achmad
Pekanbaru
e. Mampumelakukanevaluasikeperawatanpadapasiendengan diagnose
mediscedera kepala sedang diruangICURSUD Arifin Achmad
Pekanbaru
D. ManfaatPenelitian
1. Bagirumahsakit
Sebagaibahaninformasibagipelayanankesehatandalammenyusunrencanak
eperawatandanasuhankeperawatanyangsistamatisdankomperatifpadapasiend
engan diagnose mediscedera kepala sedang diruangICURSUDArifin
Achmad Pekanbaru
2. Bagi perawat ICU
Sebagai sumber informasi dalam mengembangkan ilmu pengetahuan
tentang pasien dengan diagnose medis cedera kepala sedang diruang ICU
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
3. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber informasi dalam mengembangkan ilmu pengetahuan
tentang pasien dengan diagnose medis cedera kepala sedang diruang ICU
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
6
 BAB II
TINJAUANTEORI

A. KonsepDasar

1. KonsepCedera Kepala dan Cedera Kepala Sedang

a. Pengertian
Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek
sekunder dari trauma yang terjadi. klasifkasi cedera kepala yaitu cedera
kepala ringan (CKR), cedera kepala sedang (CKS) dan cedera kepala
berat (CKB). cedara kepala sedang adalah suatu kerusakan kepala bukan
bersifat konginetal atau degeneratif tapi disebabkan karena serangan atau
benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik (Suripto, 2018).
Cedera kepala sedang (CKS) adalah kehilangan kesadaran atau
amnesia dengan nilai GCS 9-12 retrograde lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam. pasien dengan trauma kepala mempunyai resiko
untuk terjadinya kerusakan otak dan kematian. risiko kematian
kemungkinan meningkat karena pasien jatuh ke dalam koma yang lama
(Arisanti, 2015).
b. Etiologi
Menurut (Yessie, 2013) etiologi cedera kepala adalah:
1) Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam: menyebabkan cedera setempat dan
menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi contusion
serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang
disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
2) Trauma tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh
(difusi): kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4
bentuk, yaitu cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan

7
 otak menyebar pada hemisfer serebral, batang otak atau kedua-
duanya.
Akibat cedera tergantung pada (Yessie, 2013):
a) Kekuatan benturan (parahnya kerusakan).
b) Akselerasi (yaitu jika benda bergerak membentur kepala diam,
misalnya orang yang diam kemudian dipukul atau terlempar batu)
dan deselerasi (yaitu kepala bergerak membentur benda yang
diam, misalnya pada saat kepala terbentur).
c) Cup dan kontra cup
1) Cedera cup adalah kerusakan pada daerah dekat yang
terbentur.
2) Cedera kontra cup adalah kerusakan cedera berlawanan
padasisi desakan benturan.
d) Lokasi benturan
e) Rotasi: pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan
trauma regangan dan robekan substansia alba dan batang otak.
Depresi fraktur: kekuatan yang mendorong fragmen tulang turun
menekan otak lebih dalam. Akibatnya CSS mengalir keluar ke
hidung, kuman masuk ke telinga kemudian terkontaminasi CSS
lalu terjadi infeksi dan mengakibatkan kejang.
c. ManifestasiKlinis
Menurut (Yessie, 2013) manifestasi klinis dari cedera kepala
sedang,antaralain:
1) Edema pulmonal
Edema paru adalah suatu kondisi saat terjadi penumpukan cairan
diparu-paru yang dapat mengganggu fungsi paru-paru. Biasanya
ditandai dengan gejala sulit bernafas.
2) Kejang infeksi
Kejang infeksi adalah kejang yang disebabkan oleh infeksi kumandi
dalam saraf pusat.
3) Tanda herniasi otak
Herniasi otak adalah kondisi ketika jaringan otak dan cairan otak
bergeser dari posisi normalnya. Kondisi ini dipicu oleh
8
 pembengkakan otak akibat cedera kepala, stroke, atau tumor otak.
4) Hemiparase
Hemiparase adalah kondisi ketika salah satu sisi tubuh mengalami
kelemahan yang dapat mempengaruhi lengan, kaki, dan otot wajah
sehingga sulit untuk digerakkan
5) Gangguan akibat saraf cranial.
Manifestasi klinis spesifik :
a. Gangguan otak
- Comosio cerebri (gegar otak)
1) Tidak sadar 10 menit, jika area yang terkena luas dapat
berlangsung >2-3 hari setelah cedera
2) Muntah-muntah
3) Pusing
4) Tidak ada tanda defisit neurologis
5) Contusio cerebri (memar otak)
6) Tidak sadar >10 menit, jika area yang terkena luas dapat
berlangsung >2-3 hari setelah cedera.
7) Amnesia
8) Ada tanda-tanda defisit neurologis
b. Perdarahan epidural (hematoma epidural)
a) Suatu akumulasi darah pada ruang tulang tengkorak bagian
dalam dan meningen paling luar. Terjadi akibat robekan arteri
meningeal
b) Gejala : penurunan kesadaran ringan, gangguan neurologis dari
kacau mental sampai koma
c) Peningkatan TIK yang mengakibatkan gangguan pernafasan,
bradikardi, penurunan TTV
d) Herniasi otak yang menimbulkan :
Dilatasi pupil dan reaksi cahaya hilang (Isokor dan anisokor)
dan Ptosis
e) Hematom subdural
1) Akut: gejala 24-48 jam setelah cedera, perlu intervensi
segera

9
 2) Sub akut: gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu setelah
cedera
3) Kronis: 2 minggu sampai dengan 3-4 bulan setelah cedera
f) Hematom intrakranial
1) Pengumpulan darah >25 ml dalam parenkim otak
2) Penyebab: fraktur depresi tulang tengkorak, cedera penetrasi
peluru, gerakan akselerasi-deselerasi tiba-tiba
g) Fraktur tengkorak
- Fraktur linier (simple)
a) Melibatkan Os temporal dan parietal
b) Jika garis fraktur meluas kearah orbital atau sinus paranasal
(resiko perdarahan)
d. Patofisiologi
Trauma yang disebabkan oleh benda tumpul dan benda tajam atau
kecelakaan dapat menyebabkan cedera kepala. Cedera kepala primer
adalah cedera totak yang trejadi segera setelah trauma. Cedera kepala
primer primer dapat menyebabkan kontusio dan laserasi. Cedera kepala
ini dapat berlanjut menjadi cedera sekunder. Akibat trauma terjadi
peigkatan kerusakan sel otak sehingga menimbulkan gangguan
autoregulasi penurunan aliran darah ke otak menyebabkan penurunan
suplai oksigen ke otak dan terjadi gangguan metabolisme dan perfusi
otak.
Peningkatan rangsangan simpatis menyebabkan peningkatan tekanan
vaskuler sistemik dan peningkatan tekanan darah. Penurunan tekanan
pembuluh darah di daerah pulmonal mengakibatkan peningkatan tekanan
hidrolistik sehingga terjadi kebocoran cairan kapiler. Trauma kepala
dapat menyebabkan oedema dan hematoma pada serebral sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial. Sehingga pasien akan
mengeluhkan pusing serta nyeri hebat pada daerah kepala (Suripto,
2018).

10
e. Komplikasi
Menurut (Yessie, 2013) komplikasi dari cedera kepala adalah:
1. Epilepsi pasca cedera
Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi
beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di
kepala. Kejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian
setelah terjadinya cedera. Obat-obat anti kejang misalnya: fenitoin,
karbamazepin atau valproat) biasanya dapat mengatasi kejang
pasca trauma.
2. Afasia
Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa
karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak
mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. Bagian kepala
yang mengendalikan fungsi bahasa adala lobus temporalis sebelah
kiri dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada
bagian manapun dari area tersebut karena stroke, tumor, cedera
kepala atau infeksi, akan mempengaruhi beberapa aspek dari fungsi
bahasa.
3. Apraksia
Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang
memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang
terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus
parietalis atau lobus frontalis. Pengobatan ditujukan kepada
penyakit yang mendasarinya, yang telah menyebabkan kelainan
fungsi otak.
4. Agnosis
Agnosis merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat
dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya
dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut. Penderita
tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu dikenalinya dengan
baik atau benda-benda umum (misalnya sendok atau pensil),
meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-benda
tersebut. Penyebabnya adalah fungsi pada lobus parietalis dan

11
 temporalis, dimana ingatan akan benda-benda penting fungsinya
disimpan. Agnosis seringkali terjadi segera setelah terjadinya
cedera kepala atau stroke. Tidak ada pengobatan khusus, beberapa
penderita mengalami perbaikan secara spontan.
5. Amnesia
Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk
mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang
sudah lama berlalu. Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya
dimengerti. Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan
akan peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan
(amnesia retrograde) atau peristiwa yang terjadi segera setelah
terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma). Amnesia hanya
berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung pada
beratnya cedar) dan akan hilang dengan sendirinya. Pada cedera
otak yang hebat, amnesia bisa bersifat menetap. Mekanisme otak
untuk menerima informasi dang mengingatnya kembali dari
memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis, parietalis, dan
temporalis.
6. Fistel karotis-kavernosus
Ditandai dengan trias gejala: eksoftalmus, kemosis, dan briit orbita,
dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
7. Diabetes insipidus
Disebabkan karena kerusakan traumatic pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormone antidiuretik. Pasien
mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan
hipernatremia, dan deplesi volume.
8. Kejang pasca trauma
Dapat terjadi (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau
lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan
predisposisi untuk kejang lanjut, kejang dini menunjukkan risiko
yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus
dipertahankan dengan antikonvulasan.

12
 9. Edema serebral dan herniasi
Penyebab paling umum dari peningkatan TIK, puncak edema
terjadi setelah 72 jam setelah cedera. Perubahan TD, frekuensi
nadi, pernafasan tidak teratur merupakan gejala klinis adanya
peningkatan TIK. Tekanan terus menerus akan meningkatkan aliran
darah otak menurun dan perfusi tidak adekuat, terjadi vasodilatasi
dan edema otak.Lama-lama terjadi pergeseran supratentorial dan
menimbulkan herniasi. Herniasiakan mendorong hemusfer otak ke
bawah/lateral dan menekan di enchepalon dan batang otak,
menekan pusat vasomotor, arteri otak posterior, saraf oculomotor.
Mekanisme kesadaran, TD, nadi, respirasi dan pengatur akan gagal.
10.Neurologis dan Psikologis
Tanda awal penuruna neurologis: perubahan TIK kesadaran, nyeri
kepala hebat, mual dan muntah proyektil.
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari cedera kepala (Yessi, 2013):
1. Pemeriksaan diagnostik
a) X ray/CT Scan
1) Hematom serebral
2) Edema serebral
3) Perdarahan intrakranial
4) Fraktur tulang tengkorak
b) MRI: dengan atau tanpa menggunakan kontras
c) Angiografi cerebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
d) EEG: mermperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis
2. Pemeriksaan laboratorium
a) AGD: PO2, PH, HCO2, : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin
aliran darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah
oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.
b) Elektrolit serum: cedera kepala dapat dihubungkan dengan
gangguan regulasi natrium, retensi Na berakhir beberapa hari,

13
 diikuti dengan dieresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan
kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
c) Hematologi: leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
d) CSS: menenetukan kemungkinan adanya perdarahan
subarachnoid (warna, komposisi, tekanan).
e) Pemeriksaan toksilogi: mendeteksi obat yang mengakibatkan
penurunan kesadaran.
f) Kadar antikonvulsan darah: untuk mengetahui tingkat terapi
yang cukup efektif mengatasi kejang.
g. Penatalaksanaan
Menurut Sezanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare (2013),
penatalaksanaan cedera kepala adalah :
1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol
20%, glukosa 40% atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.
6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18
jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian
diberikan makanan lunak.
7. Pembedahan. Penatalaksanaan pada cedera kepala memiliki prinsip
penanganan untuk memonitor tekanan intrakranial pasien. Terapi
medika mentosa digunakan untuk menurunkan oedem otak bila
terdapat oedem pada gambaran profil Computed Temografik Scan
(CT-Scan) pada pasien .Penurunan aktifitas otak juga dibutuhkan
dalam prinsip penatalaksanaan pada cedera kepala agar dapat
menurunkan hantaran oksigen dengan induksi koma. Pasien yang
mengalami kejang diberikan terapi profilaksis.
8. Terapi farmakologi Terapi farmakologi menggunakan cairan

14
 intravena ditujukan untuk mempertahankan status cairan dan
menghindari dehidrasi.Bila ditemukan peningkatan tekanan
intracranial yang refrakter tanpa cedera difus, autoregulasibaik dan
fungsi kardiovaskular adekuat, pasien bisa diberikan barbiturat.
Mekanisme kerja barbiturat adalah dengan menekan metabolism
serebral, menurunkan aliran darah ke otak dan volume darah
serebral, merubah tonus vaskuler, menahan radikal bebas dari
peroksidasi lipid mengakibatkan supresi burst. Kureshi dan Suarez
menunjukkan penggunaan saline hipertonis efektif pada neuro
trauma dengan hasil pengkerutan otak sehingga menurunkan
tekanan intrakranial, mempertahankan volume intravaskular
volume. Dengan akses vena sentral diberikan NaCl 3% 75 cc/jam
dengan Cl 50%, asetat 50% target natrium 145-150 dengan monitor
pemeriksaan natrium setiap 4-6 jam. Setelah target tercapai
dilanjutkan dengan NaCl fisiologis sampai 4-5 hari.
9. Terapi nutrisi Dalam 2 minggu pertama pasien mengalami
hipermetabolik, kehilangan kurang lebih 15% berat badan tubuh per
minggu. Penurunan berat badan melebihi 30% akan meningkatkan
mortalitas. diberikan kebutuhan metabolism istirahat dengan 140%
kalori/ hari dengan formula berisi protein > 15% diberikan selama 7
hari. Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian hiperglikemi,
infeksi.
10. Terapi prevensi kejang Pada kejang awal dapat mencegah cedera
lebih lanjut, peningkatan tekanan intracranial (TIK), penghantaran
dan konsumsi oksigen, pelepasan neuro transmiter yang dapat
mencegah berkembangnya kejang onset lambat (mencegah efek
kindling). Pemberian terapi profilaksis dengan fenitoin,
karbamazepin efektif pada minggu pertama.Faktor-faktor terkait
yang harus dievaluasi pada terapi prevensi kejang adalah kondisi
pasien yang hipoglikemi, gangguan elektrolit, dan infeksi.

15
 h. WOC(WebOfCoution)Cedera Kepala

Kecelakaan / jatuh

Cedera kepala

Ekstrakranial Tulang Kranial Intrakranial

Terputusnya jaringan
Terputusnya koentinuitas koentinuitas jaringan tulang Jaringan otak rusak,
jaringan kulit, otot dan kantatio, laserasi
vaskuler

Resiko infeksi
Perubahan
Perdarahan Hematoma protoregulasi

Gangguan Kejang
Peningkatan TIK suplai darah

Peregangan Kompresi Resiko Penurunan

doramen dan batang otak Iskemia injury kesadaran
pembuluh
darah
Hipoksia

Bedrest total Akumulasi

Nyeri Akut cairan
Resiko Perfusi
Serebral Tidak
Efektif
Bersihan Jalan
Napas Tidak
Resiko Gangguan Efektif
Gangguan Mobilitas
Integritas Kulit/ Fisik
Jaringan

16
2. KonsepAsuhanKeperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakanproses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber datauntuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien menurutLyeretal,(1996)dalam Setiadi,
(2012).Pengkajianadalahpendekatansistematisuntukmengumpulkandatadanmenganalisanya(Manurung,2011).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yangbertujuan untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang pasien, agardapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatandan
keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan menurutEffendy(1995), dalam Dermawan
(2012).
Pengkajiankeperawatangawatdaruratdankritissebagaiberikut:
- PengkajianPrimer
1. Airway: penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaanmengenaiadanyaobstruksijalan napas,
adanyabendaasing.
Padaklienyangdapatberbicaradapatdianggapjalannapasbersih.Dilakukanpulapengkajianadanyasuaranapasta
mbahansepertisnoring.
2. Breathing:frekuensinapas,apakahadapenggunaanototbantupernapasan,retraksidindingdada,adanyasesaknap
as.Palpasipengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji adanya suara
napastambahansepertironchi,wheezing,dankajiadanyatraumapada dada.
3. Circulation: dilakukan pengkajian tentang volume darah dan
cardiacoutputsertaadanyaperdarahan.Pengkajianjugameliputistatushemodinamik,warnakulit, nadi, CRT.

17
4. Disability:nilaitingkatkesadaran,sertaukurandanreaksipupil.
5. Exposure:tanda-tandatrauma yangada,luka, jejas

- PengkajianSekunder
6. Anamnesi
Identitasklienmeliputinama,umur,jeniskelamin,pendidikan,alamat, pekerjaan, agama suku bangsa, tanggal
dan jam masuk rumahsakit,nomor register, diagnosa medis.
7. RiwayatKeperawatan
a) KeluhanUtama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk memintapertolongan kesehatan biasanya
berhubungan dengan peningkatantekananintrakranialdanadanyagangguanfokalsepertinyerikepala
hebat,muntah-muntah,kejang,danpenurunan kesadaran.
b) RiwayatPenyakitSekarang
Kaji bagaimana terjadi nyeri kepala, mual, muntah-muntah,
kejang,danpenurunantingkatkesadaran.Adanyapenurunanatauperubahan pada tingkat kesadaran
dihubungkan dengan perubahandidalamintrakranial.Keluhanperubahanperilakujugaumumterjadi.Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidakresponsive,dan koma.
c) RiwayatPenyakitDahulu
Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya.Pengkajian riwayatini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit saat ini danmerupakandatadasaruntukmengkajilebihjauhdanuntukmemberikantindakan

18
 selanjutnya.
d) RiwayatPenyakitKeluarga
Kajiadanyatumormeningiomapadagenerasiterdahulu
8. PemeriksaanFisik
Setelahmelakukananamnesisyangmengarahpadakeluhanklien,pemeriksaanfisiksangatbergunauntukmendu
kungdatadaripengkajiananamnesis.
9. PemeriksaanSarafKranial
b. Diagnosa
Diagnosakeperawatanadalahlangkahkeduadariproseskeperawatanyangmenggambarkanpenilaianklinistentan
gresponindividu,keluarga, kelompok maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik
aktualmaupunpotensial.Dimanaperawatmempunyailisensidankompetensiuntukmengatasinya(Sumijatun,2010).
Diagnosakeperawatanadalahpernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah pasien yang
nyatasertapenyebabnyadapatdipecahkanataudiubahmelaluitindakankeperawatanmenurutGordon(1982) dalam
Dermawan(2012).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat, tegas,dan jelas tentang respon klien
terhadap masalah kesehatan/penyakit
tertentuyangaktualdanpotensialkarenaketidaktahuan,ketidakmauan,atauketidakmampuanpasien/
klienmengatasinyasendiriyangmembutuhkantindakan keperawatan untuk mengatasinya (Ali, 2009).
Berdasarkan StandarDiagnosaKeperawatanIndonesia(SDKI),2018diagnosakeperawatanpasiensyok
kardiogenik sebagai berikut:
1) Resiko perfusi serebral tidak efektif
2) Nyeri akut b.dagen pencedera fisik

19
 3) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

c. Intervensi
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahanmasalah yang merupakan keputusan
awal tentang sesuatu apa yang akandilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang
melakukandari semuatindakan keperawatan(Dermawan, 2012).
Perencanaankeperawatanadalahrencanatindakankeperawatantertulis yang menggambarkan masalah
kesehatan pasien, hasil yang akandiharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien
secaraspesifik (Manurung, 2011). Perencanaan keperawatan adalah bagian darifase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untukmengarahkan
tindakankeperawatandalamusahamembantu,meringankan,
memecahkanmasalahatauuntukmemenuhikebutuhanpasien(Setiadi, 2012).

20
No Diagnosa Tujuan danKriteria IntervensiKeperawatan
Keperawatan Hasil
1. Resiko Perfusi Setelah Intervensi:
Serebral Tidak Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Efektif dilakukantindakan
Tindakan:
keperawatan3x24jamdi
a. Observasi:
harapkan tidak terjadi
₋ Identifikasipenyebab peningkatan TIK
risiko perfusi serebral
tidak efektif ₋ Monitortanda/gejala peningkatan TIK
KriteriaHasil : ₋ MonitorMAP
₋ Tekanan
₋ MonitorCVP (Central venous Pressure), jika perlu
intrakranialmenuru
n ₋ MonitorPAWP, jika perlu
₋ Sakit - Monitor PAP, jika perlu
kepalamenurun
- Monitor ICP (intra cranial pressure), jika tersedia
₋ Gelisah menurun
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion PressureI
₋
- Monitor gelombang ICP
Kecemasanm - Monitor status pernapasan
enurun
- Monitor intake-output cairan
21
 - Monitor cairan serebro-spinalis

b. Nursing:

- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan

yang tenang

- Berikan posisi semi fowler

- Hindari maneuver vaisava

- Cegah terjadinya kejang

- Hindari penggunaan PEEP

- Hindari pemberian cairan IV hipotonik

- Atur ventilator agar PaCO2 optimal

- Pertahankan suhu tubu normal

c. Edukasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti kovulsan, jika

perlu

- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu

- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

22
2. Nyeri akut Setelah Intervensi:
dilakukantindakan Manajemen NyeriTindakan:
b.d hipersekresi yang
keperawatan1x30 a. Observasi:
tertahan
menit
₋ Identifikasilokasi,karakteristik,durasi
diharapkantingkatnyeri
₋ Identifikasiskalanyeri
menurundengan
KriteriaHasil: ₋ Identifikasiresponnyeri

₋ Keluhan ₋ Identifikasi faktor yang memperberat

danmeringankannyeri
nyerimenurun ₋ Monitorefeksampingpenggunaaanalgetik
₋ Gelisahmenurun
b. Nursing:
₋ Frekuensi ₋ Kontrollingkungan yangmemperberatrasanyeri

₋ Pertimbangkanjenisjenisdansumbernyeridalam
nadimembaik
₋ Tekanan darah

23
 Menurun pemulihanstrategimeredakannyeri

₋ Sulit ₋ Berikantekniknonfarmakologiuntukmeringankannyeri
c.Edukasi:
tidurmenurun
₋

Jelaskanpenyebab,periode,pemicunyeripadapasiendan
keluarga
₋ Ajarkantekniknonfarmakologisuntukmengurangirasa
nyeri
d.Kolaborasi:

₋ Kolaborasipemberiananalgetik,jikaperlu

24
d. Implementasi
Tindakankeperawatanyangdiberikankepadakliensesuaidenganrencana
tindakankeperawatanyang telahdibuat.Dalammelaksanakanrencana tersebut
harus diperlukan kerja sama dengan tim kesehatan yanglain,keluarga dan
kliensendiri.Hal-halyangperludiperhatikan :
1. Kebutuhandasarklien
2. Dasardari tindakan
3. Kemampuanperseorangan,keahlianatauketerampilandalamperawatan.
e. Evaluasi
Evaluasiadalahpenilaiankeberhasilan rencana keperawatandalammemenuhi
kebutuhan klien. Pada klien dengan Syok Kardiogenik
dapatdinilaihasilperawatandenganmelihatcatatanperkembangan,hasilpemeriksa
anklien,melihatlangsungkeadaandankluhanklien,yangtimbulsebagaimasalahber
at.Evaluasiharusberdasarkanpadatujuanyangingindicapai.Evaluasidapatdilihat4
kemungkinanyangmenentukantindakan-tindakanperawatanselanjutnya
antaralain:
1. Apakahpelayanankeperawatansudahtercapaiataubelum
2. Apakahmasalahyangadatelahterpecahkan/teratasiataubelum
3. Apakahmasalahsebagianterpecahkan/tidakdapatdipecahkan
4. Apakahtindakandilanjutkanatauperlupengkajianulang

25
 BAB
IIIANALISAKAS
US
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama Pasien :Ny. E
TanggalLahir : 27-09-
1968JenisKelamin :Perempuan
Pekerjaan :IRT
Alamat :Jl.Dusun 3 Padang Beringin
No.MR : 01109392
TanggalMasuk : 15-09-2021
DiagnosaMedis:Cedera Kepala Sedang + Post Craniotomy

2. RIWAYATKESEHATAN
a. AlasanMasuk
Pasienmasukmelalui IGD pada hari Rabu, tanggal 12 Oktober 2022,
pasien dibawa oleh keluarganya karena Ny.E mengalami kecelakaan lalu
lintas dengan menggunakan sepeda motor. Pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS (14) E3 M6 V5, tingkat kesadaran compos
mentis. Ny.E dioperasi (carniotomy) pada tanggal 15 Oktober 2022
dengan tingkat kesadaran Soporocoma dengan GCS E2 M3 V(pasien
terpasang ETT dan ventilator), karena itu Ny.E dibawa keruang ICU
untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.
b. RiwayatKesehatanSekarang
Saat Pasien post craniotomy hari ke 2 dengan adanya perdarahan otak
(ICH), pasien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran
soporocoma, GCS E2 M3 V(terpasang ETT dan ventilator). TTV: TD:
143/72 mmHg, N: 118 x/menit, RR: 29 x/menit, S: 39˚C, MAP: 101
mmHg, SpO2: 100%.
c. RiwayatKesehatanSebelumnya
Pasienmemilikiriwayatpenyakit diabetes melitus tipe 2 dan riwayat
hipertensi.
26
3. PENGKAJIANPRIMER
a. Airway
Napas tidakpaten, pasien terpasang ETT dan ventilator, terdapat
sekret/slime pada ventilator dan ETT dengan konsistensi kental dan
berwarna putih, terdengar bunyi ronkhi.
b. Breathing
Frekuensinapas29x/
menit,pengembangandadasimetris.Terpasangventilatordan ETT, pola
napas kusmaul.
c. Circulation
Akral teraba dingin, turgor kulit elastis, HR: 118 x/menit, CRT <3
detik,TD143/72 mmHg,tidak adaperdarahanekstremitas.
d. Disability
Kesadaransoporocoma,pupil2/2,ekstremitastidakadamasalah.
e. Exposure
Tampak balutan luka pada bagian frontal dan parietal bone, terdapat jejas
di bagian occipital sinistra. Hasil CT scan kepala menunjukkan adanya
perdarahan otak dan hematoma subdural.

4. PEMERIKSAANSEKUNDER
f. Kepala
1) Rambut : Rabut tidak ada (botak),tidakadagatal-gatal
2) Mata:tidakadagangguanpenglihatanpada mata
3) Hidung : Hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada sinusitis,
terpasang NGT, tidak adapernapasancupinghidung, terdapatsecret
4) Bibir:Bibirtampakkering
5) Gigi:Tidakterpasangkawatgigii
6) Telinga:Tidakadaperdarahan,tidakadainfeksi,telingatampakbersih
7) Leher:Tidakadapembesarankelenjargetahbening,terdapat kakukuduk
8) Tangan:Tangahutuh,tidakadasionosis,teraba dingin,
tidakadafrakturdan tidakadaedema

27
g. Thorax
1) Inspeksi :bentukdadasimentis,polanapas kusmaulpernapasan29
x/menit
2) Palpasi :Teraba hangat,tidakadanyeri tekan
3) Perkusi :Terdengarsonor
4) Auskultasi
Suara napas :
ronkhiBunyijantung:S1da
nS2
Irama jantung:Reguler
h. Abdomen
1) Inspeksi:simetris,keadaankulitbaik,tidakadaasites, lingkar perut 76 cm.
2) Palpasi:Teraba hangat,tidakadanyeritekan,tidakada massa
3) Perkusi:tympani
4) Auskultasi:Bisingusus12x/menit
5) Genitalia:Tidakadaperdarahan,terpasangkateter
6) Kaki:Tidakadafraktur,tidakadaluka,tidakadainfeksi,tidaksianosis,tidak
adavarisesdanedema.
7) Punggung:Keadaanpunggunglurus(normal)
i. Neurosensori
1) Tingkat kesadaran : Soporocoma
2)GCS E2M3V (terpasang ETT dan
ventilator)
4) Kekuatanotot: 2222
5) Tonusotot : 2
j. NervusKranialis
1) NervusI: tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)
2) NervusII:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)
3) NervusIII,IV,VI:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma).

28
 4) NervusV:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma).
5) NervusNervusVII:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)
6) NervusVIII:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)
7) NervusIX/X:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)
8) NervusXI:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)
9) NervusXII:tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran
(soporocoma)

5. HASILPEMERIKSAANLABORATORIUM
Jenispemeriksaan Temuan Satuan
Analisa Gas Darah
PH 7.385
PCO2 26.9 mm/Hg
PO2 196 mm/Hg
BEecf -9 mmol/L
HCO3 16.1 mmol/L
TCO2 17 mmol/L
S02 100 %
Elektrolit
Na+ 156 mmol/L
K+ 3.8 mmol/L
iCa 1.19 mmol/L
Hct 35 %PCV
Hb 11.9 11.9 g/dL

29
6. OBAT OBATAN
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Omeprazole 2x40 mg
- Kalnex 3x 500 mg
- Citicolin 2x500 mg
- Manitol 4x125
- Ondansentron
- Ketorolac 2x30 amp
- Phenytoin 3x100 mg
- Insulin 50/50
7. HASILPEMERIKSAANDIAGNOSTIK

30
- Hasil ct scan kepala menunjukkan terdapat perdarahan otak dan hematoma
subdural
- Hasil Gula dara sewaktu 259 mg/dL
31
 MAPPINGCAREPLAN (MCP)KASUS
ND: Gangguan ventilasi spontan
b/d gangguan metabolisme
DS:
DO:
1. Pasien terpasang ventilator
2. PCO2: 26,6
3. PO2: 196
4. SpO2: 100%
5. TD 143/72 mmHg

MD: Post Craniotomy + Cedera Kepala

Sedang

Key Assessment:
1. TTV: (TD: 143/72 mmHg, RR: 29
x/menit, N: 118 x/menit, S: 37,0
˚C).
2. Hasil AGD tanggal 17-10-2022:
PH: 7,38 BE: -9 SaO2: 100%
PCO2: 26,9 TCO2: 17 MAP: 101
mmHg
PO2: 196 HCO3: 16,1.
3. Tingkat kesadaran Soporocoma
dengan nilai GCS: E2, M3, Vett.
4. Terdapat balutan dikepala Post
Craniotomy.
5. Hasil CT Scan kepala menunjukkan
adanya perdarahan otak dan
hematoma subdural.
27
 6. Terdapat jejas di daerah occipital.
7. Pasien tampak gelisah.
8. Terdapat sekret pada jalan napas,
ETT, dan pada ventilator dengan
konsistensi kental berwarna putih.

ND: Bersihan jalan napas

tidakefektif b/d benda asing
dalam jalan napas (terpasang
ETT dan ventilator) d/d
DS:
DO:
1. RR: 29 x/menit.
2. Terdapat secret pada
jalan napas, ETT, dan
pada ventilator dengan
konsistensi secret kental
dan berwarna putih.
3. Reflek batuk lemah.
4. Auskultasi paru terdapat
Ronkhi.
ND: Nyeri Akut b/d agen pencedera
fisik (post craniotomy) d/d
DS:
DO:
1. Pasien tampak gelisah
(memfleksikan tangan dan
menggerakkan kedua kaki)
2. TD 161/74 mmHg
3. N: 118 x/menit
4. Pola napas kusmaul
5. RR: 29 x/menit
6. GCS: E2, M3, Vett
27
7. Pengkajian nyeri CPOT :
-ekspresi wajah: tegang (1)
-gerakan tubuh : ada gerakan
perlindungan (1)
- aktivasi alarm ventilator : alarm
aktif tapi mati sendiri (1)
- ketegangan otot : tegang kaku (1)
Total skor nyeri : 4/8

27
 INTERVENSIKEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny. E
Ruangan :ICU
No.RM : 01109392
Diagnosis Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan
napas (terpasang ETT dan ventilator)
SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi : Penghisapan jalan napas
Setelah dilakukan intervensi keperawatan O :
selama 3x24 jam, bersihan jalan napas - Identifikasi kebutuhan dilakukan
meningkat. penghisapan
Kriteria Hasil : - Auskultasi suara napas sebelum dan
- Produksi sputum menurun setelah dilakukan penghisapan
- Gelisah menurun - Monitor status oksigenasi, status
- Frekuensi napas membaik hemodinamik sebelum dan selama
- Pola napas membaik tindakan
- Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi sekret
T:
- Pilih ukuran kateter suction yang
menutupi tida lebih dari setengah
diameter ETT lakukan penghisapan
mulut, endotrakeal tube (ETT)
- Lakukan penghisapan lebih dari 15
detik
- Hentikan penghisapan dan berikan
terapi oksigen jika mengalami kondisi-
kondisi seperti bradikardi, penurunan
saturasi
E:

K:

28
Diagnosis Keperawatan : Gangguan ventilasi spontan b/d gangguan metabolisme
SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi : Manajemen ventilasi mekanik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan O :
selama 3x24 jam, ventilasi spontan - Monitor efek ventilator terhadap
meningkat. status oksigenasi
Kriteria Hasil : - Monitor kriteria perlunya
- Gelisah menurun penyapihan ventilator
- PCO2 membaik T:
- PO2 membaik - Reposisi pasien setiap 2 jam
- Takikardia membaik - Lakukan perawatan mulut secara
rutin
- Lakukan penghisapan lendir sesuai
kebutuhan
- Dokumentasikan respon terhadap
ventilator
E:

K:
- Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
- Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedatif, analgesik,
sesuai kebutuhan

Diagnosis Keperawatan : Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik (post craniotomy)
SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi : Manajemen sedasi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan O :
selama 3x24 jam, tingkat nyeri - Identifikasi riwayat dan indikasi
Kriteria Hasil : penggunaan sedasi
- Gelisah menurun - Periksa alergi terhadap sedasi
- Frekuensi nadi membaik - Monitor tingkat kesadaran
- Pola napas membaik - Monitor tanda vital pasien
- Tekanan darah membaik - Monitor saturasi oksigen
- Monitor efek samping obat-obatan
T:
- Berikan informed consent
- Pasang jalur IV
- Berikan obat sesuai protokol dan
prosedur
E:

K:
- Kolaborasi penentuan jenis dan
metode sedasi
29
30
 FORMATIMPLEMENTASI&EVALUASIKEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. E NamaPreseptee: Deva, Gita, Nella,

Reynaldi, Suja, Tri
Ruangan :ICU

Diagnosakeperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing

dalam jalan napas
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
18/10/2022 1. Mengidentifikasi Subjektif: - Gita
kebutuhan
19:00 wib
dilakukan Objektif :
Deva
penghisapan - Pasien mengalami
2. Mengauskultasi penurunan kesadaran,
suara napas dengan tingkat
20 : 00 wib
sebelum dan kesadaran soporo koma,
sesudah GCS E2M3Vett
dilakukan
- Suction dilakukan jika
penghisapan
terdapat secret di ETT
3. Memonitor SPO2
dan menyumbat jalan
sebelum atau
napas pasien
sesudah dilakukan
tindakan - SPO2 sebelum

4. Melakukan suction dilakukan suction dan

pada ETT lebih terdapat banyak secret

dari 15 detik bisa turun menjadi

dengan tekanan 94% dan setelah di

80-120 mmhg suction kembali naik

menjadi 100%

- RR= 32 x/menit
sebelum dilakukan
suction, setelah
31
 dilakukan suction
menjadi 26 x/menit

- Terdapat bunyi ronkhi

saat ada secret yang
menyumbat jalan
napas dan ketika di
suction bunyi ronkhi
hilang

- Setelah dilakukan
suction pasien tampak
tidak gelisah lagi

Analisa: masalah sedikit

teratasi

Planning: intervensi
dilanjutkan jika terdapat
secret yang menyumbat
jalan napas

Diagnosakeperawatan: Ganguan Ventilasi spontan b/d gangguan metabolisme

32
 Tgl/Jam Implementasi Evalua Paraf
si
19/10/2022 1. Mengidentifikasi Subjektif: -
adanya keluhan Objektif :
17:00 wib
otot bantu nafas - Pasien mengalami
Nella
2. Mengidentifikasi penurunan kesadaran, Reynaldi
efek perubahan dengan tingkat
posisi terhadap kesadaran soporo
18:00 wib
status pernapasan koma , GCS
3. Memonitor status E2M3Vett
20:00 wib
respiasi dan
- Pola napas kussmaul
oksigenasi
4. Mempertahankan - RR= 29 x/menit

kepatenan jalan - Pasien diberikan

napas posisi semi fowler
5. Memberikan untuk
posisi semi mempertahankan
fowler/fowler kenyamanan dan
6. Memberikan memfasilitasi fungsi
oksigen pernapasan pasien
sesuai
- Jika ada secret dan
kebutuhan
saliva menumbat
7. Memfasilitasi
jalan napas, untuk
mengubah posisi
memepertahankan
pasien senyaman
kepatenan jalan
mungkin
napas akan segera di
suction

- Oksigen diberikan
via ventilator dengan
mode AC-VC, VT=
450, FiO2 = 40%,
Peep = 5
Diagnosakeperawatan: Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik (post craniotomy)
33
 Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
20/10/2022 1. Mengidentifikasi Subjektif :- Suja
09:00 WIB riwayat dan indikasi
penggunaan sedasi Objektif Tri
2. Memeriksa alergi - Kesadaran
terhadap sedasi soporo koma
3. Memonitor tingkat - GCS E2M3Vett
kesadaran, ttv, - Irama jantung teratur
SPO2, dan irama - Pengkajian nyeri CPOT
jantung :
 ekspresi wajah:
4. Memberikan tegang (1)
informed consent  gerakan tubuh : ada
gerakan perlindungan
pada keluarga (1)
terkait tindakan  aktivasi alarm
ventilator :alarm aktif
yang akan diberikan tapi mati sendiri (1)
5. Kolaborasi  ketegangan otot :
tegang kaku (1)
penentuan jenis dan
Total skor nyeri : 4/8
metode sedasi
- Jenis sedasi yang
nyerinonverbal diberikan (fentanil)
diberikan 3 cc/jam dan
(milos) 1 cc/jam.
diberikan via syringe
pump
- Keluarga menyetujui
tindakan yang diberikan
kepada pasien

Analisa:
Masalah nyeri akut belum
teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan

34
 BAB
IVPEMBAHAS
AN

A. Pengkajian
Pengkajianmerupakantahapawaldanlandasandalamprosesasuhankeperaw
atan,olehkarenaitudiperlukanketepatandanketelitiandalammenggalimasalah-
masalahyangmunculpadakliensehinggadapatmenentukantindakankeperawat
anyangtepat(Muttaqin,2008).Padasaatdilakukanpengkajianyangdilakukanpa
datanggal17November2022diruangan ICU RSUD Arifin Achmad
pekanbaru pukul pukul 09.00 WIBSaat Pasien post craniotomy hari ke 2
dengan adanya perdarahan otak (ICH), pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan tingkat kesadaran soporocoma, GCS E2 M3 V(terpasang
ETT dan ventilator). TTV: TD: 143/72 mmHg, N: 118 x/menit, RR: 29
x/menit, S: 39˚C, MAP: 101 mmHg, SpO2: 100%.
a. Airway
Napas tidakpaten, pasien terpasang ETT dan ventilator, terdapat
sekret/slime pada ventilator dan ETT dengan konsistensi kental dan
berwarna putih, terdengar bunyi ronkhi.
b. Breathing
Frekuensinapas29x/
menit,pengembangandadasimetris.Terpasangventilatordan ETT, pola
napas kusmaul.
c. Circulation
Akral teraba dingin, turgor kulit elastis, HR: 118 x/menit, CRT <3
detik,TD143/72 mmHg,tidak adaperdarahanekstremitas.
d. Disability
Kesadaransoporocoma,pupil2/2,ekstremitastidakadamasalah.
e. Exposure
Tampak balutan luka pada bagian frontal dan parietal bone, terdapat
jejas di bagian occipital sinistra. Hasil CT scan kepala menunjukkan
adanya perdarahan otak dan hematoma subdural.
B. Diagnosa

35
Darihasilpengkajianditegakkandiagnosakeperawatansebagaiberikut:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu kadaan dimana

seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial
pada status pernafasansehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk
secara befektif. (Carpenito, 1997:318)Menurut Doenges 2000, dalam
menegakkan diagnosa ini dibuktikan dengan adanya: perubahan frekwensi
dan kedalaman pernafasan yang tidak normal, penggunaan otot aksesoris,
bunyi nafas yang tidak normal, dispnea, sianosis, batuk efektif atau tidak
efektif dengan atau tanpa produksi spuntum.. Sedangkan menurut Carpenito
2000, sumbatan oleh karena benda asing atau lendir pada jalan nafas akan
menyebabkan gagal nafas yang ditandai dengan: hipoksia, hiperventilasi,
karena ketidak seimbangan asam dan basa, dan dapat menurunkan
kesadaran.

2. Gangguan ventilasi spontan

Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energy yang

mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat.(TIM Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016).Penurunan cadangan energy yang mengakibatkan
ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat
untuk menyokong kehidupan Suatu keadaan ketika individu tidak dapat
memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung
kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri, peningkatan
kerja pernapasan dan penurunan energy (Hidayat 2013).
3. Nyeriakut
Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Nyeri akut pada cedera kepala dirasakan nyeri berdenyut-denyut dan
hilang timbul. Nyeri kepala pasca trauma merupakan nyeri yang berlokasi di
atas garis orbitomeatal yang timbul akibat sebelumnya terjadi suatu trauma
pada kepala (Harsono, 2009). Nyeri kepala pada pasien CKS disebabkan oleh
36
 perubahan neurokimia meliputi depolarisasi saraf , pengeluaran asam amino
pada neurotransmiter yang berlebihan,serotogenik, gangguan opiate
endogen.Sulistyo, (2013).
Pasien dengan CKS memiliki GCS 9- 13 berdasarkan keparahan cedera
pasien CKS mengalami kehilangan kesadaran selama 30 menit namun
kurang dari 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, diikuti dengan
kontusia serebral, laserasi, hematoma intrakranial. Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan vaskuler kemudian terjadinya komusio sereberi yaitu
setelah cedera kepala hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa terjadinya
kerusakan struktur. Secara klinis didapat penderita pernah atau sedang tidak
sadar kurang dari 30 menit, disertai sakit kepala, pusing, mual muntah dan
adanya amnesi retrogade ataupun antegrade getaran otak sedikit saja akan
menimbulkan pusing dan berkunang-kunang (Andra & Yessie, 2013).
C. PerencanaandanIntervensiKeperawatan
Intervensi keperawatan merupakan kategori perilaku perawat yang
bertujuanmenentukan rencana keperawatan yang berpusat kepada pasiensesuai
dengandiagnosayang ditegakkan sehingga tujuan tersebut terpenuhi (Amin
Huda,2016). Perencanaan keperawatan yang disusun untuk mengatasi 3
diagnosaberdasarkan SIKI yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan maka
kondisipasiendapatterkontroldengankriteriahasil produksi spuntum menutun,
gelisah menurun, frekuensi napas membaik, pola napas membaik.
IntervensikeperawatanyangdisusunadalahdenganSIKIyangmeliputi:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

- Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
- Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
- Monitor status oksigenasi, status hemodinamik sebelum dan selama tindakan
- Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
- Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tida lebih dari setengah diameter
ETT lakukan penghisapan mulut, endotrakeal tube (ETT)
- Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
- Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-
kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi.

37
2. Gangguan ventilasi spontan

38
 - Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
- Nyeri -akut
Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- - Identifikasi
Reposisi pasien setiap
riwayat dan2 indikasi
jam penggunaan sedasi
- - Periksa
Lakukanalergi
perawatan mulut
terhadap secara rutin
sedasi
- - Monitor
Lakukantingkat
penghisapan lendir sesuai kebutuhan
kesadaran
- - Monitor
Dokumentasikan respon
tanda vital terhadap ventilator
pasien
- - Monitor
Kolaborasi pemilihan
saturasi mode ventilator
oksigen
- Monitor efek samping obat-obatan
- Berikan informed consent
- Pasang jalur IV
- Berikan obat sesuai protokol dan prosedur
- Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi

D. Implementasi danEvaluasi
Diagnosakeperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d benda asing dalam jalan napas
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
18/10/2022 1. Mengidentifikasi Subjektif: - Gita sri
19:00 wib kebutuhan dilakukan wulandari
penghisapan Objektif :
2. Mengauskultasi suara - Pasien mengalami Deva Arita
napas sebelum dan penurunan kesadaran,
sesudah dilakukan dengan tingkat
penghisapan kesadaran spoor koma ,
39
3. Memonitor SPO2
GCS E2M3Vett
sebelum atau sesudah
dilakukan tindakan - Suction dilakukan jika

4. Melakukan suction terdapat secret di ETT

dan menyumbat jalan
pada ETT lebih dari
napas pasien
15 detik dengan
tekanan 80-120 mmhg - SPO2 sebelum
dilakukan suction dan
terdapat banyak secret
bisa turun menjadi
94% dan setelah di
suction kembali naik
menjadi 100%

- RR= 32 x/menit
sebelum dilakukan
suction, setelah
dilakukan suction
menjadi 26 x/menit

- Terdapat bunyi ronkhi

saat ada secret yang
menyumbat jalan
napas dan ketika di
40
 suction bunyi ronkhi
hilang

- Setelah dilakukan
suction pasien tampak
tidak gelisah lagi

Analisa: masalah sedikit

teratasi

Planning: intervensi
dilanjutkan jika terdapat
secret yang menyumbat
jalan napas

41
Diagnosakeperawatan: Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
19/10/2022 1. Mengidentifikasi Subjektif: - Nella Fristin
17:00 wib adanya keluhan otot
bantu nafas Objektif : Reynaldi
2. Mengidentifikasi efek - Pasien mengalami Adhyaksa
perubahan posisi penurunan kesadaran,
terhadap status dengan tingkat
pernapasan kesadaran spoor koma ,
3. Memonitor status GCS E2M3Vett
respiasi dan oksigenasi
- Pola napas kussmaul
4. Mempertahankan
kepatenan jalan napas - RR= 29 x/menit

5. Memberikan posisi - Pasien diberikan

semi fowler/fowler posisi semi fowler
6. Memberikan untuk
oksigen sesuai mempertahankan
kebutuhan kenyamanan dan
42
7. Memfasilitasi
memfasilitasi fungsi
mengubah posisi
pernapasan pasien
pasien senyaman
- Jika ada secret dan
mungkin
saliva menumbat jalan
napas, untuk
memepertahankan
kepatenan jalan napas
akan segera di suction

- Oksigen diberikan via

ventilator dengan
mode AC-VC, VT=
450, FiO2 = 40%,
Peep = 5

43
Analisa
- Masalah gangguan
ventilasi spontan
belum teratasi

Plenning
- Intervensi
dilanjutakan.

44
Diagnosakeperawatan: Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (post craniotomy)
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
20/10/2022 6. Mengidentifi riwayat Subjektif :- Suja lasmini
09:00 WIB dan indikasi
penggunaan sedasi Objektif Tri maylasari
7. Memeriksa alergi - Kesadaran
terhadap sedasi soporo koma
8. Memonitor tingkat - GCS E2M3Vett
kesadaran, ttv, SPO2, - Pengkajian nyeri
dan irama jantung CPOT :
 ekspresi wajah: tegang
9. Memberikan informed (1)
consent pada keluarga  gerakan tubuh : ada
gerakan perlindungan
terkait tindakan yang (1)
akan diberikan  aktivasi alarm
ventilator :alarm aktif
10. Kolaborasi penentuan tapi mati sendiri (1)
jenis dan metode sedasi  ketegangan otot :
tegang kaku (1)
nyerinonverbal
- Irama jantung teratur
- Jenis sedasi yang
diberikan (fentanil)
diberikan 3 cc/jam dan
(milos) 1 cc/jam.
diberikan via syringe
pump
45
 - Keluarga menyetujui
tindakan yang diberikan
kepada pasien

Analisa:
Masalah nyeri akut belum
teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan

46
47
48
49
50
 BAB
VPENUT
A. Kesimpulan UP

BerdasarkantujuanpenulisdanhasilasuhankeperawatanpadaNy. E dengan
diagnose medis Cedera Kepala Sedang + Post Craniotomy di ruang ICU
RSUD Arifin Achamd Provisi Riau,makakelompokmengambilbeberapa
kesimpulansebagaiberikut:
1. Kelompok melakukan pengkajian pada Tn. B dan memperoleh 3
diagnosakeperawatan.Kelompokmembuatintervensidanmelakukanimpele
mentasisertamelakukan evaluasi.
2. Diagnose keperawatan dibuat kelompok berdasarkan SDKI edisi 1
danintervensikeperawatanberdasarkanstandarintervensikeperawatanIndone
sia SIKIdanditerapkankepadaNy. E dengandiagnose medis Cedera Kepala
Sedang + Post Craniotomy.
B. Saran
1. BagiMahasiswa
Diharapakandapatmenjadireferensitentanglaporandanasuhahankeperawatanpa
dapasiendengan diagnose medisCedera Kepala Sedang + Post Craniotomy.
2. BagiInstitusiPendidikan
Sumberinformasiuntukmengembangkanilmupenegetahuankhususnyamengen
aiasuhana keperawatanpada pasiendenganCedera Kepala Sedang + Post
Craniotomy.
3. BagiRumahSakit
Mampu meningkatakan kinerja perawat dan tenaga medis yang lain
sehinggamampumeningkatkanasuhankeperawatanpadapasiendengandiagnose
medis Cedera Kepala Sedang + Post Craniotomy.

51
 DAFTARPUSTAKA

Suripto, Y. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Otak Sedang
(COS) Dengan Masalah Nyeri Akut. Karya Ilmiah Valentina, dkk. 2015.

Pengaruh Stimulasi Sensori Terhadap Niali Glaslow Coma Scale Pada Pasien
Cedera Kepala Di Ruang Neurosurgical Critical Care Unit RSUP. DR.
HASANArisanti, AD. 2015.

Laporan Pendahuluan cedera kepala sedang. KTI. Universitas Makassar, Makassar.

Awaloei, Mallo, Tomuka : Gambaran Cedera Kepala Yang Menyebabkan
Kematian Di Bagian Forensik Dan Medikolegal RSUP Prof.
Dr.R.D.Kandou. Jurnal E-Clinic (Ecl), Volume 4, Nomor 2 Juli-Desember
2016 ( 6 Februari 2020 ) Dochterman J.M., Bulecheck G.M., & dkk (2013).

Nursing Interventions Classification (NIC).(6thed). Amerika : Elsevier Handono,

dkk. 2018. Efektivitas Menejemen Nyeri Dengan Guided Imagery Relaxtion
Pada Pasien Cedera Kepala di RSUD Dr. Soedirman Mangun Sumarso
Wonogiri.

Jurnal Keperawatan GSH Vol 7 No 1 Januari 2018 ISSN 2088-2734 ( 6 Februari

2020 )

Dinarti,Ariyani,R.,Nurhaeni,H.,&Chairani,R.,(2013).DokumentasiKeperawatan
(2nd ed.).Jakarta:TIM

Morton,patriciagone,dkk.
(2013).Keperawatankritispendekatanasuhanholistikedisi8volume
1dan2.Subekti,dkk(penerjemah).Jakarta:EGC.

Muttaqin,A.
(2010).AsuhanKeperawatanKliendenganGangguanSistemKardiovaskuler.Ja
karta:SalembaMedika.

PPNI,T.P.
52
 (2017).StandarDiagnosisKeperawatanIndonesia(SDKI):DefinisidanIndikat
orDiagnostik ((cetakan III)1ed.). Jakarta:DPPPPNI.

PPNI,T.P.
(2018).StandarIntervensiKeperawatanIndonesia(SIKI):DefinisidanTindaka
nKeperawatan ((cetakanII)1ed.). Jakarta:DPPPPNI.

PPNI, T.P.(2019).Standar
LuaranKeperawatanIndonesia(SLKI):DefinisidanKreteriaHasilKeperawata
n((cetakanII)1ed.).Jakarta:DPPPPNI.

Yudha,E.K.,&Yulianti,D.
(2011).BelajarMudahKeperawatanMedikalBedahVol.1.Jakarta:Penerbit
BukuKedokteran EGC

53