RENCANA AUDIT

Unit/Sasaran Kegiatan/Proses Yang Standar/Kriteria Yang

No. Tujuan Auditor Metode Intrumen Tgl Audit I Tgl Audit II
Tujuan diaudit Digunakan

Pendidikan Minimal : D3
Menilai Permenkes No. 43 tahun 2019
Keperawatan/Kebidanan,
Kompetensi Tenaga tentang pusat kesehatan Wawancara Daftar Tilik 11 Februari 2020 17 Februari 2020
dr. Hardi, dr. Tiana SIK, STR, sertifikat
Ahli masyarakat
Sulubere, M. Yusuf, pelatihan untuk TB/Paru
Amkg, Ns, Suryana, S.
3 TB/PARU Kep, Mariana, Amd. Keb,
Yuslina Rahma Dewi,
Amd. Keb, Mahyani,
SKM, drg. Nura Hasanah
Menilai Kepatuhan Observasi,
Pelaksanaan sesuai SOP SOP Poli TB/Paru Daftar Tilik 11 Februari 2020 17 Februari 2020
SOP Wawancara
 FORM INSTRUMEN AUDIT

Daftar
Standar/Kriteria yang
NO. Pertanyaan/Observ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Digunakan
asi

Pendidikan D3 Keperawatan

Permenkes No. 43 tahun 2019 SIK : tidak ada

belum adanya SIK, belum adanya
1 tentang pusat kesehatan Lampiran Mengurus SIK, mengikuti pelatihan tentang TB/Paru
pelatihan tentang TB/Paru
masyarakat STR : Ada

Sertifikat pelatihan tentang TB/Paru

petugas sudah melakukan sesuai dengan

2 SOP Poli TB/Paru Lampiran petugas sudah melakukan sesuai dengan SOP Mempertahankan Kinerja
SOP
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT
DAN
RENCANA TINDAK LANJUT

Ketidaksesuaian Terhadap Target Waktu

No. Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif Standar/Kriteria yang Digunakan Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Standar Penyelesaian

Pendidikan D3 Keperawatan

tidak memiliki SIK, belum SIK dalam pengurusan, Mengurus SIK, menyurati
SIK : tidak ada Permenkes No 43 Tahun 2019 Mengurus SIK, mengikuti
1 pola ketenagakerjaan mengikuti pelatihan tentang petugas belum mengikuti DINKES Kab. untuk 17 Februari 2020
Tentang Pusat kesehatan masyarakat pelatihan tentang TB/paru
TB/Paru pelatihan tentang TB/Paru pelatihan petugas
STR : Ada

Sertifikat pelatihan tentang TB/Paru

petugas sudah menjalankan SOP dengan petugas sudah menjalankan petugas sudah menjalankan
2 kepatuhan SOP SOP Poli TB/Paru memepertahankan kinerja memepertahankan kinerja 17 Februari 2020
baik SOP dengan baik SOP dengan baik

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA Ketua Tim Mutu

SENANG MIKO, AMK dr. Hardi

NIP. 19670504 199103 1 009 Nip. 19890916 201705 1 001
 Hasil Evaluasi

Tanggal : 17 Februari 2020

No. Indikator Perbaikan Hasil Evaluasi Rekomendasi

1 mengikuti pelatihan tentang TB/Paru

2 mengurus SIK SIK masih dalam pengurusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA Ketua Tim Mutu

SENANG MIKO, AMK dr. Hardi

NIP. 19670504 199103 1 009 Nip. 19890916 201705 1 001