RENCANA AUDIT

Unit/Sasaran Kegiatan/Proses Yang Standar/Kriteria Yang

No. Tujuan Auditor Metode Intrumen Tgl Audit I Tgl Audit II
Tujuan diaudit Digunakan

dr. Hardi, dr. Tiana

BAB VII. Layanan klinis yang
Sulubere, M. Yusuf,
berorientasi Pasien (LKBP)
Menilai isi Amkg, Ns, Suryana, S.
Kelengkapan rekam medis 7.2.1 proses pengkajian awal Telusur, tela'ah
3 Rekam Medis kelengkapan rekam Kep, Mariana, Amd. Keb, Daftar Tilik 25 Februari 2020
disemua unit dilakukan secara paripurna, dokumen
medis Yuslina Rahma Dewi,
mencakup berbagai kebutuhan
Amd. Keb, Mahyani,
dan harapan pasien/keluarga
SKM, drg. Nura Hasanah

Standar/Kriteria yang
NO.
Digunakan
BAB VII. Layanan klinis yang
berorientasi Pasien (LKBP)
7.2.1 proses pengkajian awal
dilakukan secara paripurna,
1 mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga
EP. 2 proses kajian dilakukan
oleh tenaga yang berkompeten
untuk melakukan kajian.
BAB VII. Layanan klinis yang
berorientasi Pasien (LKBP),
7.4.1 terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun
rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu
2. jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan
yang terkoordinasi, EP 3.
dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi
dan/rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.
FORM INSTRUMEN AUDIT
Daftar
Pertanyaan/Observ Fakta Temuan Audit Rekomendasi
asi
Mengecek kembali penuliskan identitas pasien secara
Penulisan identitas pasien tidak lengkap Tidak dituliskan Nama KK, Kec. Kab.
lengkap
Poli umum, poli gigi, poli PTM/Lansia, UGD, rawat inap:
Anamnesa : Masih ada anamnesa yang tidak lengkap
bahkan tidak diisi (sering tidak diisi RPO, RPT, RPK)
Vital sign : (Poli gigi) vital sign hanya diisi pada pasien
yang akan dicabut gigi nya saja
Pemeriksaan fisik : pemeriksaan fisik masi ada yang tidak Sebelum rekam medik keluar dari unit terkait maka
diisi rekam medis harus diperiksa kembali kelengkapan isi
rekam medis sesuai SOP dan petugas pendaftaran
Diagnosa : (poli umum) ditemukan 1 rekam medik tidak harus mengisi kode ICD10
diisi diagnosa, (semua unit) kode ICD10 tidak dibuatkan
Terapi : (poli gigi) dosis obat didak dibuat, tidak
dituliskan jenis obat oral
Rujukan : tidak dibuatkan alasan/tujuan rujukan
Paraf petugas tidak dicantumkan
ruangan TB/Paru : edukasi cara penampungan sputum
Lampiran tidak diisi ke rekam medis.
penulisan isi rekam medis belum sesuai
SOP
Edukasi Penggunaan obat TB tidak dijelaskan oleh dokter.
Sebelum rekam medik keluar dari unit terkait maka
Asuhan keperawatan masih ada yang belum diisi di rekam rekam medis harus diperiksa kembali kelengkapan isi
medik rekam medis sesuai SOP dan petugas pendaftaran
harus mengisi kode ICD10
edukasi antar rujukan terkait tidak diisi oleh unit yang
dituju
tidak adanya media edukasi disetiap unit
informed consent : UGD : tidak menggunakan informed
consent untuk tindakan pemasangan infus. Ruangan
rawat inap tidak menggunakan informed consent untuk Informed consent wajib dibuat sebelum dilakukan
setiap tindakan medis (contoh:injeksi), ruang tindakan medis. Dilakukan perubahan isi form
laboratorium juga tidak menggunakan informed consent informed consent yang memuat kolom diagnosa.
untuk setiap tindakan medis (contoh:pemeriksaan darah).
di form informed consent tidak ada kolom diganosa.
Pelayanan hanya dilakukan dari poli umum ke ploi gigi
atau sebaliknya
Dari poli umum ke laboratorium, fisioterapi, UGD, TB
Paru (sebaliknya)
Dari poli MTBS, Imunisasi, PTM/Lansia, KIA/KB, TB Mengaktifkan poli gizi agar tercapainya layanan
Lampiran Ketidaksesuian layanan terpadu Paru terpadu dan petugas gizi wajib melakukan visite ke
pasien rawat inap
Pasien yang memerlukan asuhan gizi tidak diberikan
asuhan gizi oleh petugas gizi (tidak dirujuk ke poli gizi)
 efektif untuk menyusun
rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu Mengaktifkan poli gizi agar tercapainya layanan
2. jika pasien membutuhkan Lampiran Ketidaksesuian layanan terpadu terpadu dan petugas gizi wajib melakukan visite ke
penanganan oleh tim kesehatan pasien rawat inap
yang terkoordinasi, EP 3.
dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi
dan/rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pasien rawat inap tidak mendapatkan asuhan gizi


No. Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif
Tidak dituliskan Nama KK, Kec. Kab.
Poli umum, poli gigi, poli PTM/Lansia,
UGD, rawat inap: Anamnesa : Masih ada
anamnesa yang tidak lengkap bahkan tidak
diisi (sering tidak diisi RPO, RPT, RPK)
Vital sign : (Poli gigi) vital sign hanya diisi
pada pasien yang akan dicabut gigi nya saja
Pemeriksaan fisik : pemeriksaan fisik masi
ada yang tidak diisi
Diagnosa : (poli umum) ditemukan 1 rekam
medik tidak diisi diagnosa, (semua unit)
kode ICD10 tidak dibuatkan
Terapi : (poli gigi) dosis obat didak dibuat,
tidak dituliskan jenis obat oral
Penulisan isi rekam medis Rujukan : tidak dibuatkan alasan/tujuan
1 rujukan
belum sesuai SOP
Paraf petugas tidak dicantumkan
ruangan TB/Paru : cara penampungan
sputum tidak diisi ke rekam medis.
Penggunaan obat TB tidak dijelaskan oleh
dokter.
edukasi antar rujukan terkait tidak diisi oleh
unit yang dituju
tidak adanya media edukasi disetiap unit
informed consent : UGD : tidak
menggunakan informed consent untuk
tindakan pemasangan infus. Ruangan rawat
inap tidak menggunakan informed consent
untuk setiap tindakan medis (contoh:injeksi),
ruang laboratorium juga tidak menggunakan
informed consent untuk setiap tindakan
medis (contoh:pemeriksaan darah). di form
informed consent tidak ada kolom diganosa.
Pelayanan hanya dilakukan dari poli umum
ke ploi gigi atau sebaliknya
Dari poli umum ke laboratorium, fisioterapi,
UGD, TB Paru (sebaliknya)
Dari poli MTBS, Imunisasi, PTM/Lansia,
Ketidaksesuaian layanan
2. KIA/KB, TB Paru
terpadu
Pasien yang memerlukan asuhan gizi tidak
diberikan asuhan gizi oleh petugas gizi
(tidak dirujuk ke poli gizi)
RINGKASAN TEMUAN AUDIT
DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
Ketidaksesuaian Terhadap Target Waktu
Standar/Kriteria yang Digunakan Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Standar Penyelesaian
Petugas Pendaftaran kurang Mengecek kembali
Mengecek kembali penuliskan
teliti dalam menulis identitas penuliskan identitas pasien
identitas pasien secara lengkap
pasien secara lengkap
Sebelum rekam medik keluar dari
unit terkait maka rekam medis
Petugas tidak teliti dalam harus diperiksa kembali Menerapkan kerja sesuai
menisi kelengkapan rekam kelengkapan isi rekam medis pelatihan yang diberikan saat
medis sesuai SOP dan petugas OJT dan SOP
pendaftaran harus mengisi kode
ICD10
BAB VII. Layanan klinis yang
berorientasi Pasien (LKBP), 7.2.2
Hasil kajian dicatat dalam catatan
rekam medis dan mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung jawab
Tidak melakukan sesuai SOP
terhadap pelayanan pasien, EP.
Dilakuan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan gharus dicatat dalam
rekam medis
Sebelum rekam medik keluar dari Sebelum rekam medik keluar
Petugas sudah memberikan unit terkait maka rekam medis dari unit terkait maka rekam
edukasi tapi tidak menuliskan harus diperiksa kembali medis harus diperiksa
ke rekam medis kelengkapan isi rekam medis kembali kelengkapan isi
sesuai SOP rekam medis sesuai SOP
Belum tersedianya media menyediakan media edukasi di menyediakan media edukasi
edukasi setiap unit di setiap unit
Informed consent tidak Informed consent harus
Informed consent harus digunakan
dilakukan pada setiap digunakan untuk setiap
untuk setiap tindakan medis dan
tindakan medis, dan form tindakan medis dan merevisi
merevisi form informed consent
informed consent tdak form informed consent agar
agar memuat kolom diagnosa
memuat kolom diagnosa memuat kolom diagnosa
BAB VII. Layanan klinis yang
berorientasi Pasien (LKBP), 7.4.1
terdapat prosedur yang efektif untuk
menyusun rencana layanan baik Mengaktifkan poli gizi agar
Mengaktifkan poli gizi agar
layanan medis maupun layanan tercapainya layanan terpadu
Ketidaksesuaian layanan tercapainya layanan terpadu dan
terpadu jika pasien membutuhkan dan petugas gizi wajib
terpadu petugas gizi wajib melakukan
penanganan oleh tim kesehatan yang melakukan visite ke pasien
visite ke pasien rawat inap
terkoordinasi, EP 3. dilakukan rawat inap
evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur.
 menyusun rencana layanan baik
layanan medis maupun layanan
Ketidaksesuaian layanan Ketidaksesuaian layanan
2. terpadu jika pasien membutuhkan
terpadu terpadu
penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi, EP 3. dilakukan
evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur.
Mengaktifkan poli gizi agar
Mengaktifkan poli gizi agar
tercapainya layanan terpadu
tercapainya layanan terpadu dan
dan petugas gizi wajib
petugas gizi wajib melakukan
melakukan visite ke pasien
visite ke pasien rawat inap
rawat inap

Pasien rawat inap tidak mendapatkan asuhan

gizi

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA Ketua Tim Mutu

SENANG MIKO, AMK dr. Hardi

NIP. 19670504 199103 1 009 Nip. 19890916 201705 1 001
 Hasil Evaluasi

Tanggal : 16 Maret 2020

No. Indikator Perbaikan Hasil Evaluasi Rekomendasi

Mengecek kembali penuliskan Penulisan identitas pasien belum Mengecek kembali penuliskan
1
identitas pasien secara lengkap dilengkapi identitas pasien secara lengkap

Sebelum rekam medik keluar dari

Sebelum rekam medik keluar dari
Penulisan isi rekam medik masi unit terkait maka rekam medis harus
unit terkait maka rekam medis harus
belum lengkap (pemeriksaan fisik) diperiksa kembali kelengkapan isi
diperiksa kembali kelengkapan isi
2 dan petugas pendaftaran belum rekam medis sesuai SOP dengan
rekam medis sesuai SOP dan petugas
membuat kode ICD 10 untuk lebih teliti lagi dan petugas
pendaftaran harus mengisi kode
diagnosa pendaftaran harus mengisi kode
ICD10
ICD10

Informed consent tidak dilakukan

Informed consent sudah dilakukan
pada setiap tindakan medis, dan form
3 pada setiap tindakan. Form Merevisi from informed consent
informed consent tdak memuat
informed consent belum direvisi.
kolom diagnosa

4 Menyediakan media edukasi di setiap Belum tersedianya media Menyediakan media edukasi di
unit informasi disetiap unit setiap unit

Mengaktifkan poli gizi agar Poli gizi belum diaktifkan dan Mengaktifkan poli gizi agar
6 tercapainya layanan terpadu dan petugas gizi gizi belum juga tercapainya layanan terpadu dan
petugas gizi wajib melakukan visite melakukan visite ke pasien rawat petugas gizi wajib melakukan visite
ke pasien rawat inap inap ke pasien rawat inap

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP PANTE RAYA Ketua Tim Mutu

 SENANG MIKO, AMK dr. Hardi
NIP. 19670504 199103 1 009 Nip. 19890916 201705 1 001