Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA

JAMBORE 2021
HIMPUNAN MAHASISWA
PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN, DAN REKREASI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITA SINGAPERBANGSA KARAWANG
Jl. H. S. Ronggowaluyo – Telukjambe Timur – Karawang No. HP: 0888-0863-8226

NAMA :

PAS FOTO NPM :


3x4 KELAS :
TTL :
NO HP :
ALAMAT :
RIWAYAT PENYAKIT :

Dengan ini saya menyatakan bahwasanya saya hadir pada saat Pra Jambore.

TTD PESERTA TTD INSTRUKTUR

..................................... .....................................

Anda mungkin juga menyukai