HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI GIZI

KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan No 94, Padang Telp (0751) 38613
Email : himagiziunand@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS HIMA GIZI KM FKM UNAND

PERIODE 2020

I. BIODATA

Nama :

Prodi : Pas Foto

No.BP : 4x6
TTL :

Tempat Tinggal sekarang :

Daerah Asal :

No.HP :

E-mail :

Facebook & Twitter :

Ig, Line, WA : , ,

Hobi :

II. PENGALAMAN ORGANISASI :

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI GIZI
KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan No 94, Padang Telp (0751) 38613
Email : himagiziunand@gmail.com

III. RIWAYAT KEPANITIAAN :

No. Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun

IV. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

No. Nama Lomba Tingkat Tahun

Fasilitas yang Dimiliki *lingkari :

 HP
 Motor
 Mobil
 Kamera
 Printer
 Laptop atau Notebook
 Lainnya……………..
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI GIZI
KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan No 94, Padang Telp (0751) 38613
Email : himagiziunand@gmail.com

Pilihan Biro/ Divisi *lingkari :

 Biro Kesekretariatan  Divisi Kastrat

 Biro Audit Internal  Divisi Hublu
 Biro Dana dan Keuangan  Divisi Infokom
 Divisi Pengmas  Divisi AKG

Pilihan 1 :
Alasan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pilihan 2 :
Alasan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pilihan 3 :
Alasan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI GIZI
KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan No 94, Padang Telp (0751) 38613
Email : himagiziunand@gmail.com

Gambaran diri mencakup kelebihan dan kekurangan (minimal 8 kalimat) :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Persyaratan :

1. Warga Negara KM FKM Unand

2. Mahasiswa prodi gizi

3. Angkatan 2017, 2018, 2019

4. Mengisi form pendaftaran

5. Melaksanakan wawancara

6. Membawa fotocopy KWN

7. Membawa bukti tes membaca Al-Qur’an