BUKU PANDUAN Profesi Ners Komunitas Keluarga 2020

BUKU PANDUAN
PROFESI NERS

KOMUNITAS DAN KELUARGA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes KEPANJEN
2020

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
KOMUNITAS & KELUARGA

Pas foto

3 x 4 cm

NAMA :………………………………………………………………………….
NIM :………………………………………………………………………….
PROGRAM :………………………………………………………………………….
KELOMPOK :………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
NO HP :………………………………………………………………………….

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes KEPANJEN
2020

Buku Panduan Profesi Ners Komunitas & Keluarga 2

KATA PENGANTAR

Berdasarkan “Workshop Kurikulum Pendidikan S1 Keperawatan dan Ners” tahun
2016 yang disusun oleh Tim Perumus Kurikulum, maka setelah MK Prasyarat Komunitas
dan Keluarga diselesaikan diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar
klinik dan pengalaman belajar di Departemen Komunitas, dan Keluarga secara
komprehensif, sehingga memiliki kemampuan professional dalam bidang keperawatan.
Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan
keperawatan kepada klien baik secara individu, keluarga ataupun kelompok
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini berarti asuhan keperawatan dilaksanakan
dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem
Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna,
serta menggunakan keterampilan professional keperawatan yang mencakup
keterampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika klinik
keperawatan.
Pada tahap pelaksanaan praktek ini diharapkan mahasiswa Profesi Ners mampu
mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep selama program akademik.
Adapun waktu praktik yang akan ditempuh adalah selama 6 minggu. Metode yang
digunakan dalam pembimbingan adalah metode daring online selama masa pandemi
covid‐19, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang dilakukan dengan model bimbingan
online melalui proses bimbingan terstruktur melalui aplikasi google class dan aplikasi
lainnya dengan melibatkan lahan praktek sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai.

Malang, Juni 2020
Ketua STIKes Kepanjen

Ttd

Dr.Riza Fikriana ,S.Kep.Ns.,M.Kep.


DAFTAR ISI

COVER ...................................................................................................................... 1
COVER DALAM ......................................................................................................... 2
KATA PENGANTAR ................................................................................................... 3
DAFTAR ISI ............................................................................................................... 4
Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Komunitas & Keluarga ................................. 5
A. Deskripsi Mata Ajar ....................................................................................... 5
B. Profil Lulusan Pendidikan Profesi Ners .......................................................... 5
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan Profesi Ners ............................................... 5
D. Pelaksanaan Praktik ..................................................................................... 7
E. Metode Bimbingan ....................................................................................... 8
F. Bentuk Laporan ....................................................................................... ……. 9


PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KOMUNITAS & KELUARGA
PRODI PROFESI NERS STIKes KEPANJEN MALANG

A. DESKRIPSI MATA AJAR
Praktik klinik keperawatan keluarga & komunitas merupakan tahapan program
yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi klinik untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan untuk
pencegahan primer, sekunder dan tersier kepada individu, keluarga, kelompok, dan
komunitas dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial,
menjalankan fungsi advokasi, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan
hasil penelitian terkini terkait dengan keperawatan keluarga dan komunitas serta
gerontik. Praktik klinik keperawatan keluarga dan komunitas berfokus kepada
kebijakan dan program pemerintah tentang kesehatan masyarakat, pemberdayaan
keluarga dan masyarakat melalui kerjasama dengan lintas program dan sektoral

B. PROFIL LULUSAN PRAKTEK KLINIK
Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum
berbasis kompetensi. Profil lulusan pendidikan Profesi Ners telah dibuat berdasarkan
hasil workshop kurikulum AIPNI 2015 yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah
sakit, puskesmas, departemen kesehatan dan organisasi / institusi pelayanan
kesehatan lainnya. Termasuk organisasi klinik Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) dan Ikatan Perawat Komunitas Kesehatan Indonesia (IPKKI) terhadap tampilan
S1 Keperawatan professional yang diharapkan di masyarakat. Tugas, peran dan ruang
lingkup pekerjaan menjadi pokok bahasan dalam penyusunan profil .
Profil Lulusan S1 Keperawatan Profesi Ners:
a. Care Provider ( Pemberian Asuhan Keperawatan ) *
b. Community Leader ( Pemimpin dalam kegiatan komunitas klinik maupun
sosial )
c. Educator ( Pendidik kesehatan bagi klien, keluarga )
d. Researcher (Peneliti)
e. Change Agent (Pembawa Perubahan)

C. KOMPETENSI LULUSAN PENDIDIKAN TAHAP KLINIK
1. Kompetensi Secara Umum
Kompetensi lulusan pendidikan tahap klinik difokuskan pada kemampuan :
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan professional di tatanan klinik dan
komunitas dengan menggunakan hasil penelitian, serta menerapkan
aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan
c. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan
2. Unit Kompetensi
Setelah mengikuti praktik klinik keperawatan komunitas keluarga mahasiswa
mampu :
a. Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada individu, keluarga, kelompok dan komunitas

b. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim keperwatan keluarga dan komunitas
c. Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif
dan bertanggung jawab dalam pemberian asuhan keperawatan keluarga
dan komunitas
d. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan
masalah‐masalah yang terkait dengan individu, keluarga, kelompok dan
komunitas
e. Bekerja sama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan
asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
f. Mampu menggunakan langkah‐langkah pengambilan keputusan etis dan
legal dalam pemberian askep keluarga dan komunitas
g. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik,
agama atau faktor lain dari setiap individu, keluarga, kelompok dan
komunitas yang unik
h. Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan komunitas
i. Mampu mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan keluarga
dan komunitas yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara
kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
j. Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif diberbagai
tatanan layanan keperawatan keluarga dan komunitas dalam aspek
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative melalui pemberdayaan
masyarakat
k. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
l. Mampu memberikan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas yang
berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
m. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak
individu, keluarga, kelompok dan komunitas agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya
n. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten
melalui penggunaan strategi manajemen resiko dan kualitas layanan
asuhan keperawatan keluarga dan komunitas yang berkualitas
o. Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan keluarga dan
komunitas yang diberikan
p. Mampu mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif dalam pemberian
asuhan keperawatan keluraga dan komunitas
q. Mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
klinikonal di bidang keperawatan keluarga dan komunitas
r. Mampu berkontribusi dalam mengembangkan klinik keperawatan
keluarga dan komunitas
s. Mampu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam
pemberian asuhan keperwatan keluarga dan komunitas

t. Mampu melaksanakan terapi modalitas atau komplementer sesuai
dengan kebutuhan keluarga dan komunitas
u. Mampu menggunakan prinsip‐prinsip peningkatan kualitas
berkesinambungan dalam praktek keperawatan keluarga dan komunitas
v. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan
yang berlaku dalam bidang kesehatan kelurga dan komunitas

D. PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek klinik keperawatan komunitas keluarga, dan gerontik adalah
4 sks dengan jumlah penghitungan 1 sks = 170 menit/mggu/semester
(Permenristek Dikti No.44 tahun 2015), sehingga total waktu yang dibutuhkan
selama 6 minggu
2. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
a. Waktu pelaksanaan klinik menyesuaikan dengan jadwal besar klinik
b. Praktek klinik keperawatan komunitas keluarga dilaksanakan selama 6
minggu
c. Tempat praktik selama pandemi Covid‐19 dikembalikan di Wilayah
Kerja masing‐masing

E. METODE BIMBINGAN
a. Bimbingan
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademik STIKes Kepanjen dan
pembimbing klinik yang dilibatkan secara daring dengan kriteria sbb:
a. Pembimbing Akademik
b. Pembimbing Pakar Komunitas
b. Tehnik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
bimbingan 2‐3 jam, sbb:
a. Pre dan post video conference.
b. Diskusi kasus
c. Tutorial individual yang diberikan preceptor
d. Case report
e. Pendelegasian kewenangan bertahap
f. Responsi dan seminar kecil tentang klien/ilmu teknologi
keperawatan/kesehatan terkini
g. Problem solving for better health (PSBH)
h. Project Based Learning (PjBL)
i. Bimbingan ketrampilan home visit keluarga, kelompok khusus dan
komunitas bermasyarakat melalui video edukasi
j. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan

c. Tehnik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik ataupun perceptor wahana
praktik sesuai dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan
dalam buku panduan, sebagai berikut :
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
• Asuhan keperawatan keluarga (20%)
• Asuhan keperawatan kelompok khusus (20%)
• Asuhan keperawatan komunitas (20%)
• Lokakarya mini masyarakat, keperawatan dan kesehatan (10%)
• Presentasi jurnal penelitian keperawatan keluarga, kelompok
khusus, komunitas dan/atau aplikasi terapi modalitas,
komplementer (10%)
b. Afektif (20%)
• Sikap / perilaku (20%)
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik dan perceptor klinik
dengan bobot masing‐masing sebesar 100% kemudian di rata‐rata.
Batas score yang harus tercapai dalam kategori lulus minimal nilai B
adalah :
¾ A : 79 – 100
¾ B : 68 – 78
¾ C : 56 – 67
¾ D : 41 – 55
¾ E : 0 ‐ 40
c. Perceptee
Perceptee adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani
praktik studi klinik yaitu mahasiswa Profesi Ners, yang akan dibagi
menjadi kelompok‐kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal
yang telah ditentukan oleh koordinator klinik
d. Tugas
6 minggu praktek klinik keperawatan keluarga dan komunitas
sebagai berikut :
Minggu
No Kegiatan
I II III IV V VI
1 • Kontrak belajar
• Orientasi Puskesmas dan
daerah binaan
• Penetapan klien sebagai
sasaran askep keluarga,
gerontik kelompok khusus
dan komunitas
• Survey data sekunder
• Menetapkan program
kesehatan masyarakat di

puskesmas yang menjadi
peminatan
2 • Pengkajian, analisis, sintesi
data kesehatan komunitas
• Lokakarya mini masyarakat
di daerah
• Melakukan askep keluarga,
gerontik, kelompok khusus
• Lokakarya mini keperawatan
• Presentasi telaah jurnal
penelitian keperawatan
keluarga, gerontik dan
komunitas
• Melakukan analisis situasi
program kesehatan
masyarakat
3 • Melaksanalan dan evaluasi
intervensi
• Melakukan askep keluarga
penelitian kep.
• Lokakarya mini kesehatan
4 • Melaksanakan dan
mengevaluasi intervensi
• Melaksanakan dan
mensupervisi program
pelayanan kesmas.
pelayanan kesmas.
• Lokakarya mini kesehatan


pelayanan kesmas.
pelayanan kesmas.
• Ujian keperawatan keluarga
dan komunitas
• Lokakarya MiniKesehatan
• Lokakarya Mini Masyarakat
pada daerah bianaan serta
melakukan terminasi
kegiatan
• Ujian keperawatan keluarga
gerontik dan komunitas
• Pengumpulan laporan
praktek keperawatan
keluarga, kelompok khusus
dan komunitas
i. Lain‐lain
Tugas yang diserahkan harus merupakan karya asli dan diketik komputer.
Semua penugasan harus dikumpulkan maksimal 2 (dua) minggu setelah akhir
departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar
5% tiap minggunya.
F. BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI
1. Asuhan keperawatan keluarga dan gerontik : sikap/perilaku, log book,
responsi, ujian dan laporan askep keluarga (pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi). *Tugas individu
2. Asuhan keperawatan kelompok khusus: sikap/perilaku, log book, responsi,
ujian dan laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas kelompok kecil
3. Asuhan keperawatan komunitas : sikap/perilaku, log book, responsi, ujian
dan laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas kelompok besar
4. Lokakarya Mini
a. Laporan pendahuluan : latarbelakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan,
waktu dan tempat, evaluasi
b. Pelaksanaan : observasi lokakarya mini

c. Laporan pelaksanaan : dokumentasi hasil kegiatan
6. Seminar telaah Jurnal Penelitian/Terapi Modalitas Keperawatan Keluarga,
Gerontik, Kelompok Khusus dan Komunitas
a. Latarbelakang masalah
Jelaskan alasan dilakukannya penelitian serta hubungannya dengan
data hasil pengkajian keluarga, kelompok khusus dan komunitas
b. Pernyataan masalah
Deskripsikan kesesuaian permasalahan penelitian dengan masalah
keperawatan keluarga, kelompok khusus dan komunitas yang sedang
dihadapi
c. Tujuan telaah hasil penelitian
Tuliskan tujuan umum dan khusus telaah hasil penelitian dalam konteks
sebagai solusi penyelesaian masalah keperawatan keluarga, kelompok
khusus dan komunitas yang sedang dihadapi
d. Telaah hasil penelitian
Lakukan pembahasan (analisis dan sintesis) terhadap konsep‐konsep,
metode penelitian, hasil penelitian dan implikasinya terhadap
penyelesaian masalah praktek keperawatan keluarga, kelompok khusus
dan komunitas minimal 3 buku teks dan 3 alamat artikel jurnal terkini
kurang dari 10 tahun terakhir (*format terlampir).
e. Kesimpulan dan saran
Tuliskan kesimpulan dan saran berdasarkan hasil pembahasan untuk
tujuan telaah hasil penelitian
f. Referensi
Tuliskan secara terperinci referensi yang digunakan dalam telaah hasil
penelitian minimal 3 buku teks dan 3 alamat artikel jurnal terkini kurang
dari 10 tahun terakhir.
G. PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan klinik Praktik Komunitas, Kelompok Khusus
dan Keluarga Mahasiswa Profesi Ners STIKES Kepanjen ini, tidak lepas dari adanya
dukungan semua sektor yang terkait.
Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas
dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai dengan
harapan.
Kepanjen, Juni 2020
Ketua STIKES KEPANJEN

Dr. RIZA FIKRIANA S.Kep.Ns, M.Kep
NIK. 200712004


KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS
A.Data Primer
B. Data Sekunder
C. Penyajian Data
BAB III DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB V EVALUASI
BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI


FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas No. Register
Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari‐hari
Alamat Rumah & Telp Yankesterdekat, Jarak
Pekerjaan Alat transportasi
Agama & Suku Status KelasSosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, BB, TTV Status
dgn KK Terakhir Saat Ini BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU :________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________


DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10‐15% dari luas lantai): ya/tidak* Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
PencahayaanRumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................
Air Bersih : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain‐lain*, Ya/ Tidak* ..........................................................................................
sebutkan..... Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Kualitas air: ……………………….. ya/tidak
........................................................................................... (observasi
Jamban Memenuhi Syarat : dan validasi)
Kepemilikan jamban : ya/tidak* Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Ya/ Tidak*
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. ...........................................................................................
………………………………………………… Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Tempat Sampah: ...........................................................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Jenis : Tertutup/Terbuka * Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
………………………………………………… ...........................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah ........................................................
2
Anggota Keluarga (8m /orang) Ya/Tidak * Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
………………………………………………… .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena
..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak, ………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga , ……………………………………………………………
Kader Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………


7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak, jelaskan .................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
Ya Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV


CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi


LampiranPengkajianFisikIndividu Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
AggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Pusing
Nyeri spesifik:
Tremor
Lokasi
Reflek pupil anisokor
Tipe
Paralisis : Lengan
Durasi
kiri/ Lengan kanan/
Intensitas
Kaki kiri/
Status mental: 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Bingung
Anestesi daerah
Cemas
perifer
Disorientasi
Riwayat 1 2 3 4 5
Depresi pengobatan
Menarik diri Alergi Obat
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Jenis obat yang
Cianosis dikonsumsi
Akral Dingin
Diaporesis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jaundice
Luka
Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Mukosa mulut kering Laboratorium
Kapiler refil time GDP/2JPP/acak
lebih 2 detik Asam Urat
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Cholesterol
Stridor
Hb
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok (*berdasar tumbang/penyakit) Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K dan/atau Protesa Masalah
Keluhan Utama TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur Kesehatan


LANJUTAN FORM KELOMPOK KHUSUS ..……………….
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk E Status ekonomi (*Berbadan Hukum:
kelompok Yayasan/Donatur/CSR/Swadaya/Lainnya)
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata‐rata pendapatan perbulan
4. Klinik/Swasta lain 4. Lainnya
5. Rumah Sakit
6. Lainnya (UKS/Poskestren dll.)
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual
kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan
penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari‐hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar
kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk
kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator/Pembimbing Tanggal/ Tandatangan




form 4
III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)
1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok
Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
Poskesdes/
4 SMA 4 4 Kegiatan keagamaan
Ponkesdes
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain ‐ lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain ‐ lain
4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan
Jenis Tempat
No Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
Ibadah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain ‐ lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain ‐ lain
6 Lain ‐ lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transportasi
No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan
1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain ‐ lain 3 Poskamling
5 Lain ‐ lain 4 Lain ‐ lain
V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi
Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
Papan
5 Lain ‐ lain 4
pengumuman
5 Keliling
............, ........ ................. 20.......
Mengetahui Perawat
Koordinator
................................................. ....................................................


ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH




FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Komunitas :
Kelurahan :
Kegiatan
No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl
(Implementasi)


FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI
S:
O:

A:

P:


RENCANA KEGIATAN (PRE PLANNING)
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
I. Latar Belakang
II. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
III. Plan of Action
a. Rencana strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian kelompok (Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)
d. Sasaran(Siapa saja yang diundang)
e. Media (Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)
f. Metode (Mis : wawancara, diskusi, dll)
g. Susunan Acara
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana

2) Setting tempat
IV. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Kepanjen, ............................
PJMK PKMD, PJ Kelompok

RESUME KEGIATAN
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
A. Acara dihadiri oleh
Akademik
Mahasiswa
Warga
B. Susunan acara
C. Hasil evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
No. Waktu Kegiatan
1. 19.00 Pembukaan
2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW
3. 20.00 Sambutan oleh pembimbing

akademik
dst.
Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses.
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.
Kepanjen, ............................
PJMK PKMD, PJ Kelompok........,

Lampiran‐lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas
a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini
b. Instrumen pendataan
c. Format tabulasi data
d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM‐RW/RT)
e. Hasil kegiatan para musyawarah
f. Daftar hadir
g. Keputusan hasil pra‐musyawarah
h. Hasil kegiatan musyawarahKeputusan hasil musyawarah
i. Tindakan keperawatan
j. SAP
k. Pre Planning
l. Daftar hadar
m. Bahan / materi penyuluha
n. Leaflet
o. Dokumentasi / Foto‐foto kegiatan
p. Evaluasi dari tindakan keperawatan

FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA : ……………………………
No Kriteria Sikap Bobot NIlai
1 DISIPLIN
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
20
b. Ketaatan dalam menjalankan tugas
c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas
d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan
e. Ijin dan menerima tamu
2 TANGGUNG JAWAB
a. Kesungguhan menyelesaikan tugas
b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas 10
c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas
d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain
e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan /
Puskesmas
3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS
5
a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yang
ditugaskan
b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
4 INISIATIF DAN KREATIFITAS
5
a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain
b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm
menyelesaikan tugas
5 STABILITAS EMOSI
a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan
diri sendiri 10
b. Kemampuan mengenali kemampuan diri
c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap
lingkungan
d. Bersikap sopan santun
6 KEJUJURAN
10
a. Pemahaman terhadap wewenangnya
b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik
dan rasional
e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya
f. Menapati janji
7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
10
a. Interaksi dengan atasan
b. Interaksi dengan teman / sejawat
8 KERJASAMA DENGAN TEMAN
a. Kemampuan menerima saran / pendapat teman
dg hati terbuka 10
b. Kemampuan memberi saran / pendapat maupun
bantuan
c. Menerima keputusan bersama yang diambil
dengan sah
9 PENAMPILAN
10
a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian
b. Sikap waktu bicara
10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS
a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis / 10
tugasnya
b. Ketepatan dan kemampuan dalam
menjalankan tugasnya

JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah (diagnosa
keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17. Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi
18. Kesesuaian dengan criteria
keberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan
perubahan

21. Pengambilan keputusan
V Responsi
22. Mengetahui gangguan/masalah
23. Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24. Mengetahui arah pendidikan
kesehatan
25. Mengetahui Kolaborasi
26. Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai CI
Jumlah Ya
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Jumlah Ya + Tidak


FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
keperawatan)
II Perencanaan
4.Prioritas Masalah
5.Tujuan dan criteria keberhasilan
6.Rencana Tindakan
7.Rasional
III Implementasi
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
keperawatan
IV Evaluasi
keberhasilan
perubahan

V Responsi
keperawatan
kesehatan
Jumlah Ya
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Jumlah Ya + Tidak


FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
keperawatan
IV Evaluasi
keberhasilan
perubahan

V Responsi
keperawatan
kesehatan
Jumlah Ya
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Jumlah Ya + Tidak


KONTRAK BELAJAR
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Periode :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Minggu ke‐
No Kompetensi Kegiatan Target
1 2 3 4

Mengetahui,
(____________________)

Format Penilain Rencana Kegiatan Mingguan (Kontrak Belajar)
Nilai Minggu ke‐
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Target yang ingin dicapai 20%
2 Rencana kegiatan 20%
3 Evaluasi pelaksanaan 20%
4 Evaluasi diri 20%
5 Rencana tindak lanjut 20%
100

LOKAKARYA MINI KEPERAWATAN
Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Periode :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Nilai Minggu ke‐
1 2
1 Persiapan proses Lokakarya Mini 30
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan
menarik
b. Penguasaan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan
jalannya lokakarya\
d. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan : dokumentasi
indikator evaluasi (struktur,
proses dan hasil
b. Ketercapaian indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Tanggal dan paraf

LOKAKARYA MINI MASYARAKAT
Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Periode :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Lokakarya ke‐
1 2 3
1 Persiapan proses Lokakarya Mini 30
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan

menarik
b. Penguasaan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan
jalannya lokakarya\
d. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan : dokumentasi indikator

evaluasi (struktur, proses dan hasil)
b. Ketercapaian indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Tanggal dan paraf

SEMINAR JURNAL ONLINE PENELITIAN
Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Periode :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Seminar Jurnal
Klg Kom
1 Persiapan proses Seminar 20
a. Penggunaan media online
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
2 Materi/makalah 35
a. Topic menarik, sesuai dangan tred & issue
b. Tujuan penulisan
c. Sistematikan penulisan makalah
d. Kelengkapan/kedalaman materi
e. Referensi/kepustakaan
3 Presentasi 45
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Ketepatan penggunaan media
e. Ketepatan penggunaan waktu
f. Referensi / kepustakaan
g. Kemampuan menjawab pertanyaan
audience dan mengendalikan jalannya
diskusi
Total 100
Tanggal dan paraf

FORMAT AKTIFITAS HARIAN MAHASISWA
Adalah catatan harian aktivitas mahasiswa dalam kegiatan yang dilakukan selama proses
penelitian (catatan perkembangan kegiatan, foto, gambar aktivitas harian peneliti).
Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Periode : ............................................................................................
............................................................................................
Hari/
Tanda tangan
Tanggal/ Jenis Kegiatan
Mahasiswa
Jam

Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II
________________ ____________

RENCANA KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari / Tanggal : Jam :
Jam Kegiatan Keterangan

Kasus yang dikelola :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )

KETERANGAN IJIN MAHASISWA
Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Periode :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Tanda
No Hari/Tanggal Ijin Ruang Keterangan Ijin
tangan CI

Mengetahui,
(__________________)

KETERANGAN MENGGANTI PRAKTEK
Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Periode :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Hari Tanda
Keterangan Perawat Tanda tangan
NO Tanggal Ruang tangan
Ijin jaga pembimbing
Mengganti perawat


KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Departemen : Mahasiswa :
Periode : Pembimbing :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1 Persiapan
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL 30
c. Penggunaan media

2 Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
Penggunaan bahasa
‐ Tepat dan benar
‐ Sistematis
50
‐ Mudah dimengerti
Penggunaan alat peraga
Asetif selama penyuluhan
Mempu membangkitkan minat/motivasi
peserta penyuluhan
Tidak kaku (luwes)

3 Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan 20
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan

TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing

Penyaji

Fasilitator

Observer


BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Tanda tangan
Hari /
No Laporan Keterangan Pembimbing
tanggal Pembimbing Klinik
Akademik
1 RKM, LP &
Askep
Keluarga
2 RKM, LP &
Askep
Kelompok
Khusus
3 RKM, LP &
Askep
Komunitas
4 Penyuluhan
5 Seminar
6 Buku klinik


LOGBOOK KEGIATAN

Departemen : Ruang :
Hari : Mahasiswa :
Tanggal : Pembimbing :

Jam Kegiatan Keterangan

Kasus yang dikelola :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )


Peer Evaluation Kelompok
No Item penilaian Nama teman: Nama teman: Nama teman:
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kontribusi terhadap
penyelesaian tugas
kelompok
2 Tanggung jawab
terhadap tugas yang
diberikan
3 Inisiatif dalam
mengerjakan tugas
kelompok
4 Kemampuan
mengungkapkan
pendapat
5 Penerimaan terhadap
pendapat dari anggota
kelompok lainnya
6 Komunikasi efektif
selama mengerjakan
tugas kelompok
7 Kontribusi solusi
terhadap permasalahan
yang dihadapi keompok
8 Kemampuan
mengarahkan anggota
kelompok
9 Kemampuan kerjasama
dengan anggota
kelompok yang lain
Jumlah Total
Keterangan;
Nama Penilai
Skor 1; Sangat kurang

Skor 2; Kurang
(__________________)
Skor 3; Baik
Skor 4; Sangat Baik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
(Asosiasi North American Nursing Diagnosis Association, 2012‐2014)

a. Aktual : menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses
kehidupan yang benar nyata pada individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung
oleh batasan karakteristik (manifestasi tanda dan gejala) yang saling mengelompok
dan saling berhubungan. Contoh diagnosis aktual adalah:
• ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
• gangguan menelan
• gangguan pola tidur
• disfungsi proses keluarga
• ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga, dll.
b. Risiko: menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses
kehidupan yang mungkin berkembang dalam kerentanan individu, keluarga,
komunitas. Hal ini didukung oleh faktor‐faktor resiko yang berkontribusi pada
peningkatan kerentanan. Setiap label dari diagnosis risiko diawali dengan frase:
“risiko”. Contoh diagnosis risiko adalah:
• Risiko kekurangan volume cairan
• Risiko konstipasi
• Risiko intoleran aktifitas
• Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua
• Resiko distress spiritual, dll.
c. Promosi Kesehatan termasuk sejahtera/ wellness : penilaian klinis dari motivasi
seseorang, keluarga, atau komunitas, dan keinginan untuk meningkatkan keejahteraan
mewujudkan potensi kesehatan manusia dan menguatkan perilaku sehat secara
khusus, misalnya melalui nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapat
digunakan di seluruh status kesehatan. Namun kesiapan individu, keluarga dan
masyarakat untuk melakukan promosi kesehatan mempengaruhi mereka untuk
mendapatkan diagnosis promosi kesehatan. Setiap label diagnosis promosi kesehatan
diawali dengan frase: “Kesiapan meningkatkan”…… (NANDA, 2012‐2014). Selanjutnya
agar tidak membingungkan dengan label sejahtera maka label promosi kesehatan dan
sejahtera disatukan menjadi label Promosi Kesehatan. Contoh Diagnosis promosi
kesehatan adalah:
• Kesiapan meningkatkan nutrisi
• Kesiapan meningkatkan komunikasi
• Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan
• Kesiapan meningkatkan pengetahuan
• Kesiapan meningkatkan religiositas Kesiapan meningkatkan pengetahuan
• Kesiapan meningkatkan koping
• Kesiapan meningkatkan koping keluarga
• Kesiapan meningkatkan koping komunitas


CATATAN PELANGGARAN MAHASISWA
No TGL TEMPAT JENIS PELANGGARAN TTD TTD

BERTUGAS
CI MAHASISWA

BUKU PANDUAN Profesi Ners Komunitas Keluarga 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN Profesi Ners Komunitas Keluarga 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Ada Tidak Ada Tidak

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI

1. 19.00 Pembukaan

2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW

3. 20.00 Sambutan oleh pembimbing

NAMA MAHASISWA : ……………………………

No Kriteria Sikap Bobot NIlai

Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

a. Penyampaian materi jelas dan

a. Laporan : dokumentasi indikator

Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Jam Kegiatan Keterangan

Nama :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ NIM :‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

No Item penilaian Nama teman: Nama teman: Nama teman:

No TGL TEMPAT JENIS PELANGGARAN TTD TTD

Anda mungkin juga menyukai