KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LEMBATA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 LEMBATA
Jalan Trans LembataNomor 12 Lewoleba
Email: mtsnnubatukan@kemenag.go.idatau mtsnegerinubatukan@yahoo.co.id

REKAPITULASI KELENGKAPAN BERKAS PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NAMA :

NO. PENDAFTARAN :

NO KELENGKAPAN BERKAS SUDAH BELUM

1. Formulir Pendaftaran

Foto Copy Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHU) atau Ijazah

2.
MI / SD / Sederajat, 3 Lembar

3. Foto Copy Akte Kelahiran, 3 Lembar

4. Foto Copy Kartu Keluarga, 3 Lembar

Foto Copy Buku Laporan Pendidikan MI / SD / Sederajat,

5. Kelas IV, V dan VI (Semester Ganjil, masing-masing 3
Rangkap)

6. Pas Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 3 Lembar

7. Map Snel Hekter Plastik Warna Hijau, 3 Buah

Lewoleba, Juni 2021

Panitia Pendaftaran

...........................................
Nama dan Tanda Tangan